Клин

Эндотоксин (ЭТ) представляет собой обязательный компонент наружной мембраны всех грамотрицательных бактерий. В настоящее время достоверно изучены его химическая структура, а также широкий спектр биологической активности [3, 7]. Как известно, толстая кишка человека содержит много грамотрицательных бактерий, однако в норме в кровоток проникает лишь незначительное количество ЭТ. У человека имеется ряд гуморальных и клеточных факторов, связывающих данный токсин. К ним относятся липопротеины высокой удельной плотности, клетки Купфера, макрофаги, гранулоциты, антитела. Нормально функционирующие эндотоксинсвязывающие факторы обеспечивают достаточно эффективную защиту организма от вредных воздействий ЭТ. Однако ситуация может меняться при различных патологических состояниях: стрессах, заболеваниях, вызванных вирусами, различными бактериями, а также болезнях, сопровождающихся сложными нарушениями гемодинамики. К таким заболеваниям можно отнести и острый инфаркт миокарда (ОИМ), при котором происходит замедление и шунтирование портального кровотока, что и может послужить причиной избыточного проникновения в кровеносное русло ЭТ [1, 2, 4-6]. Поступивший ЭТ способен повреждать сосудистую стенку, эндотелиальные клетки [2, 6]. Альтерация эндотелия сосудов имеет место в легких, дуге аорты, в периферических сосудах [7]. Изменения в сосудистой стенке развиваются очень быстро, буквально в первые минуты после проникновения эндотоксина. Происходят расширение субэндотелиального пространства, увеличение извилистости базальной мембраны, количества гладкомышечных клеток вакуолизация ядер и лизосом, десквамация клеток эндотелия [7]. Под действием ЭТ в гранулоцитах активизируются ферменты перекисного окисления липидов, конечные продукты распада которого могут вызывать повреждение эндотелия. Альтеративный эффект ЭТ может реализоваться также через систему комплемента [8]. Биологически активные вещества, высвобождающиеся из лизосом под действием ЭТ, способствуют повышению адгезивности кровяных пластинок, замедлению кровотока [6]. В литературе [8-11] имеются данные об участии ЭТ в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Этому способствуют следующие факторы: непосредственное повреждающее действие ЭТ на эндотелий, высвобождение ингибитора плазминогена, экспрессия на эндотелий тканевого тромбопластина, высвобождение протромбиназы и активация XI и XII факторов свертывания крови, снижение экспрессии антикоагулянта (протеина С) на эндотелиальных клетках, повышение адгезии нейтрофилов и тромбоцитов к эндотелию, агрегация тромбоцитов и их морфофункциональные изменения.

Таким образом, ЭТ, проникая в системный кровоток больных с ОИМ, способен повреждать эндотелиальные клетки сосудов, клетки миокарда, участвовать в развитии ДВС-синдрома. Эти повреждения могут приводить в дальнейшем к развитию патологических процессов в органах и тканях. В литературе отсутствуют данные о состоянии антиэндотоксиновой системы у пациентов с ОИМ. Целью настоящего исследования явилось изучение некоторых показателей как клеточного, так и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета у больных с ОИМ.

Материал и методы

Клинические исследования проводили в блоке кардиореанимации и в кардиологическом отделении ГКБ № 59. Мы наблюдали 72 больных в возрасте от 44 до 88 лет (средний возраст 65,32 + 1,22 года) с крупноочаговым инфарктом миокарда. Диагноз ОИМ подтверждался типичной динамикой ЭКГ, аминотрансфераз, КФК и в целом ряде случаев эхокардиографической динамикой. Среди обследованных больных с крупноочаговым инфарктом миокарда были выделены численно равные 2 группы в зависимости от исхода заболевания: 1-я — с летальным исходом и 2-я — с благоприятным для жизни исходом. 1-ю группу составляли 13 больных с неблагоприятным для жизни исходом в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 67,4 + 3,3 года). В группу входили 5 женщин в возрасте от 58 лет до 81 года (средний возраст 71,0 + 3,5 года) и 8 мужчин в возрасте от 47 до 85 лет (средний возраст 65,13 + 3,8 года). У 5 пациентов инфаркт миокарда локализовался в переднеперегородочной области, у 8 — в области задней стенки левого желудочка. Причины летальности: у 4 (30,8%) больных — кардиогенный шок, у 2 (15,4%) — острая аневризма стенки левого желудочка с разрывом, у 1 (7,7%) — тромбоэмболия легочной артерии и левой среднемозговой артерии, у 6 (46,1%) больных — нарастание явлений сердечной недостаточности, развитие отека легких. Легальный исход в 1-е сутки ОИМ был зарегистрирован у 4 (30,8%) больных, на 2-е сутки — у 2 (15,4%), на 4-е сутки — у 3 (23%), на 7-е сутки — у 1 (7,7%), на 8-е сутки — у 2 (15,4%), на 18-е сутки — у 1 (7,7%).

Возраст больных 2-й группы от 44 до 88 лет (средний возраст 61,1 ±3,3 года). Группу составили 6 женщин в возрасте от 56 до 88 лет (средний возраст 73,8 ± 3,7 года) и 7 мужчин в возрасте от 44 до 82 лет (средний возраст 63,8 ± 3,2 года). У 6 пациентов инфаркт миокарда локализовался в переднеперегородочной области, в области верхушки, у 7 — в области задней стенки левого желудочка.

Таблица 1 . Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с неблагоприятным исходом заболевания

Показатель иммунитета	1	2	3	P _1-2	P _2-3	P _1-3
Показатель иммунитета	1-ые сутки	7-ые сутки	контрольная группа (n=10)	P _1-2	P _2-3	P _1-3
А, усл. ед. плотн.	1,97±0,19	2,25±0,19	2,2±0,18			*
В, усл. ед. плотн.	2,64±0,42	2,25±0,36	3,38±0,58
ЭПГ,%	0,3±0,32	0,5±0,29	3,5±0,4		**	**
РСЭЛ,%	0,62±0,28	0,75±0,43	4,9±0,6		**	**

Здесь и в табл. 2, 3: * p<0,05, ** p<0,001

Таблица 2. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным исходом ОИМ

Показатель иммунитета	1	2	3	P _1-2	P _2-3	P _1-3
Показатель иммунитета	1-ые сутки (n=13)	7-ые сутки (n=13)	контрольная группа (n=10)	P _1-2	P _2-3	P _1-3
А, усл. ед. плотн.	3,5±0,72	3,5±0,62	2,2±0,18			*
В, усл. ед. плотн.	3,3±0,46	3,1±0,36	3,38±0,58
ЭПГ,%	0,19±0,06	0,41±0,19	3,5±0,4		**	**
РСЭЛ,%	0,59±0,14	0,76±0,16	4,9±0,6		**	**

Таблица 3. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом ОИМ

Показатель иммунитета	1	2	3	4	P _1-2	P _3-4
Показатель иммунитета	1-ые сутки		7-ые сутки		P _1-2	P _3-4
	Благоприятный исход (n=13)	Неблагоприятный исход (n=13)	Благоприятный исход (n=13)	Неблагоприятный исход (n=4)
А, усл. ед. плотн.	3,5±0,72	1,97±0,19	3,5±0,62	2,25±0,19	*	*
В, усл. ед. плотн.	3,3±0,46	2,64±0,42	3,1±0,36	2,25±0,36
ЭПГ,%	0,19±0,06	0,3±0,32	0,41±0,19	0,5±0,29
РСЭЛ,%	0,59±0,14	0,62±0,28	0,76±0,16	0,75±0,43

Рис.1 Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с неблагоприятным исходом ОИМ.

В качестве контрольной группы обследовано 10 практически здоровых людей в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 61,3 ± 0,35 года). Среди обследованных было 3 женшины в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 63,3 ± 7,4 года) и 7 мужчин в возрасте от 46 до 72 лет (средний возраст 61,1 ±3,3 года).

Специальные лабораторные исследования проводили на клинической базе лаборатории патанатомии экстремальных состояний Института морфологии человека РАМН — в Клинико-диагностическом обществе. Клеточное звено антиэндотоксинового иммунитета изучали иммуноморфологическим методом ЛПС-тест-ИФА [3, 6] с помощью которого в мазках периферической крови определяли количество эндотоксинпозитивных гранулоцитов (ЭПГ) и резервы связывания эндотоксина лейкоцитами (РСЭЛ). Гуморальное звено антиэндотоксинового иммунитета исследовали иммунохимическим методом СОИС-ИФА [6] путем определения титров антигликолипидных антител (А) и антиколийных антител (В) плазмы венозной крови в условных единицах плотности. Исследования проводили в 1-е и 7-е сутки ОИМ.

Показатели в данной группе были существенно снижены по сравнению с контрольной: А на 10%, В на 22%, ЭПГ на 91% и РСЭЛ на 88%. К 7-м суткам ОИМ наблюдалось увеличение А на 14%, уменьшение В на 15%, увеличение ЭПГ на 66%, РСЭЛ на 20% по сравнению с 1-ми сутками заболевания (табл. 1, рис. 1).

По сравнению с контрольной группой параметры А были повышены на 59%, В снижены на 3%, наблюдалось снижение величин ЭПГ на 95% и РСЭЛ на 98% в 1-е сутки ОИМ.

К концу 1-й недели заболевания величина титров антигликолипидных антител не изменилась, величина титров антиколийных антител уменьшилась на 7%. ЭПГ увеличились в 2 раза, а РСЭЛ возросли на 23% по сравнению с 1-ми сутками ОИМ. Величины ЭПГ и РСЭЛ не достигли уровня контроля к 7-м суткам и оставались существенно сниженными, показатель В был снижен на 9%, А - увеличен на 59% по сравнению с контрольной группой (табл. 2, рис. 2).

Рис. 2. Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным исходом заболевания.

Рис 3 Показатели антиэндотоксинового иммунитета у больных с благоприятным (а) и неблагоприятным (б) исходом ОИМ.

Отмечались достоверно более низкие показатели А в 1-е и 7-е сутки ОИМ в группе больных с неблагоприятным исходом заболевания по сравнению с пациентами с благоприятным исходом. Уровень В снижался к 7-м суткам как в 1-й, так и во 2-й группах. B было снижено у больных с летальным исходом заболевания по сравнению с соответствующими показателями во 2-й группе. Параметры ЭПГ и РСЭЛ были достоверно ниже, чем аналогичные показатели в контрольной группе. Количество ЭПГ и РСЭЛ было низким как в 1-е сутки ОИМ, так и на 7-е сутки заболевания (рис. 3).

Результаты и обсуждение

В результате проведенных исследований у больных с неблагоприятным исходом заболевания в 1-е сутки ОИМ отмечались достоверно более низкие показатели А и В, чем у пациентов с благоприятным исходом заболевания. Аналогичная разница прослеживалась и на 7-е сутки ОИМ. У пациентов с летальным исходом ОИМ в большей степени по сравнению с больными с благоприятным исходом заболевания выражены нарушения как центральной, так и периферической гемодинамики, что, безусловно, отражается на состоянии защитных барьеров от проникновения в организм ЭТ. В этих условиях увеличивается проникновение ЭТ в системный кровоток, что приводит к истощению факторов антиэндотоксинового иммунитета [1, 2, 7]. При этом резко снижаются титры антиэндотоксиновых антител, практически не выявляются эндотоксинпозитивные гранулоциты и резервы связывания ЭТ лейкоцитами. Организм человека становится практически беззащитным к повторным атакам вновь поступающего ЭТ, количество которого у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания увеличивается вследствие нарастающих явлений нарушения гемодинамики и защитных барьеров. Нарастание в крови титров антител у пациентов с благоприятным исходом заболевания является прямым отражением нормальной ответной специфической гуморальной реакции на мощный антигенный стимул, каким является ЭТ. Следовательно, такие показатели антиэндотоксинового иммунитета, как В и А, могут иметь прогностическое значение у пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ипатов А. И., Новикова И. Г., Орлов Л. Л. и др. Состояние антиэндотоксинового иммунитета у больных острым инфарктом миокарда // Сборник научных работ. — М., 1997. - С. 95-96.

2. Ипатов А. И., Новикова И. Г., Аниховская И. А. и др. Взаимосвязь состояния антиэндотоксинового иммунитета с некоторыми показателями периферической гемодинамики больных острым инфарктом миокарда // Мед. журн. России. - 1998. - № 1-2. - С. 149-152.

3. Пермяков Н. К., Яковлев М. Ю., Галанкин В. Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита // Арх. пат. — 1989. - № 5. - С. 3-11.

4. Пермяков Н. К., Яковлев М. Ю. Сердце при эндотоксиновом шоке // Пат. физиол. — 1989. — № 6. — С. 77—80.

5. Яковлев М. Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспалении // Казан, мед. журн. — 1988. — № 5. — С. 353-355.

6. Яковлев М. Ю. Системная эндагокеинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. лис.... д-ра мед. наук. — М., 1993.

7. Яковлев М. Ю., Лиходед В. Г., Аниховская И. А. и др. Эндотоксин-индуцированные повреждения эндотелия // Арх. пат. - 1996. - № 2. - С. 41-45.

8. Bottoms G. D., Gimarc S., Pfeifer C. Plasma concentrations of endotoxin following jugular or portal injections of endotoxin and following gashantesfinal ischemia and to humorrhage // Circulat. Shock. - 1991. - Vol. 33. - P. 1-6.

9. Ollofson P., Nylander I., Olsson P. Endotoxin: routes of transport in experimental peritonitis // Amer. J. Surg. — 1986. — Vol. 151. - P. 443-446.

10. Pauwels R. A., Kips I. C, Peleman R. H., van der Srraeten E. The effect of endotoxin inhalation on airway responsiveness and cellular influx in rats // Amer. Rev. respir. Dis. — 1990. — Vol. 141. N 3. - P. 540-545.

11. Tonnesen M. G., Sinedly L. A., Henson P. M. Neutrophil-endothelial cell interactions modulation of neutrophil adhesiveness induced by complement fragments C5a des Arg and formyl-methyonil-leucvl-phenvl-amine in vitro // J. clin. Invest. — 1984. - Vol. 74. - P. 1581-15