Медицинский журнал России № 1-2

Эндотоксин грамотрнцательных бактерии — биологически активное соединение входящее в состав наружной части клеточной мембраны. При остром инфаркте миокарда страдает сократительная способность сердечной мышцы, что приводит к нарушению гемодинамики и появлению эндотоксина в системном кровотоке. Эндотоксин способен повреждать эндотелии, тем самым приводить к прогрессированию атеросклерстического процесса в дальнейшем нарушении гемодинамики.

По результатам исследования сделан вывод: острый инфаркт миокарда развивается на фоне резкого угнетения клеточного звена антиэндотоксинового иммунитета который не восстанавливается в исходу 3-й недели заболевания.

Эндотоксин грамотрицательной микрофлоры принимает участие в патогенезе расстройств периферической гемодинамики при остром инфаркте миокарда.

Ключевые слова: эндотоксин, эндотоксиновый иммунитет, острый инфаркт миокарда

Адрес для переписки: 103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1, Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко, кафедра внутренних болезней № 2

Эндотоксин является биологически активным соединением, представляющим собой липополисахарид (ЛПС), входящий в состав наружное части клеточной мембраны грамотрицательных бактерий [3]. ЛЛС способен взаимодействовать практически со всеми клетками организма человека и обеспечивать физиологический тонус, его иммунной системы [8]. Однако избыточно поступающий из кишечника ЛПС может вызвать активацию или недостаточность антиэндотоксинового ответа (как следствие запредельного перевозбуждения) и быть причиной развития самых разнообразных осложнений и синдромов: ДВС-синдрома, лихорадки, альвеолита, респираторного дистресс-синдрома, панкреатита и аппендицита, пиелонефрита и острой почечной недостаточности [3-5; 7-9]. Более того, по данным В.А.Анохина [1] даже острые респираторные вирусные инфекции у детей сопровождаются повышением концентрации плазменного и клеточносвяэанного эндотоксина в системном кровотоке и изменением титров антиэндотоксиновых антител в динамике развития этого заболевания.

При остром инфаркте миокарда (ОИМ) значительно страдает сократительная способность сердечной мышцы, что приводит к сложным нарушениям гемодинамики, заключающимся в первую очередь в уменьшении сердечного выброса, подсиню артериального давления, и в дальнейшем к возможному развитию сердечной недостаточности [6]. Общие нарушения гемодинамики могут повлечь за собой замедление и шунтирование портального кровотока и быть непосредственной причиной поступления в системный кровоток избыточных количеств эндотоксина [5; 7; 8]. Первые данные, подтверждающие это положение, были получены нами более 10 лет назад, когда в периферической крови больных с ОИМ были обнаружены единичные ЛПС-перегруженные гранулоциты [10].

В определенных условиях эндотоксин способен повреждать эндотелиальные клетки и нарушать целостность сосудистой стенки [11], Само по себе это биологическое свойство ЛИС может быть фактором ответственным за прогрессирование атеросклеротического процесса, динамики течения СИМ и гемодинамических расстройства. Исходя из этого обстоятельства, нам представилось интересным изучение показателей гуморального и клеточного звена антиэндотоксинового иммунитет в динамике развития благоприятного для жизни варианта течения СИМ; определение их возможной взаимосвязи с показателями периферической гемодинамики (венозным оттоком, артериальным притоком, венозной емкостью, артериальным резервом).

Под наблюдением находились 20 больных крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте от 46 до 88 лет, средний возраст больных 66,2. Среди обследованных пациентов было 9 женщин в возрасте от 60 до 88 лет, средний возраст — 74,5 и 11 мужчин от 46 до 75 лет, средний возраст — 59,4. У 2 больных развился инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, у 2 — передне-перегородочной области, у 3 — передне-перегородочной с переходом на верхушку, у 2 — передне-перегородочный с переходом на верхушку и боковую стенку, у 9 — задний, у 2 — задне-боковой. При поступлении 15 больных предъявляли жалобы на интенсивные боли в области сердца. 4 — на сердцебиения, 4 — на перебои в работе сердца, 7 пациентов беспокоила одышка, 8 — головокружение, у 9 — была однократная рвота. У 5 пациентов боль и области сердца появилась впервые в жизни в день госпитализации, у 2 — боли беспокоили в течение последнего года, у 5 — в течение 2 лет и у 8 больных на протяжении 12-15 лет. Среди наблюдаемых больных у 5 в анамнезе был инфаркт миокарда. У 12 больных отмечалось повышение артериального давления. У 2 больных артериальная гипертензия носила симптоматический характер. Из перенесенных заболеваний было отмечено у 2 пациентов варикозное расширение вен голени, у 1 — операция по поводу злокачественного образования на голосовых связках. Один больной страдал мочекаменной болезнью, у 2 была проведена холецистэктомия, у 3 был диагностирован сахарный диабет II типа средней степени тяжести, у одного больного в анамнезе отмечалась язвенная болезнь желудка. При наблюдении у больных отмечались следующие осложнения ОИМ в первые сутки: желудочковая экстрасистолия у 8 больных, суправентрикулярная экстрасистолия у 1, мерцательная аритмия постоянная форма у одного пациента и пароксизм мерцательной аритмии у 1 больного, атриовентрикулярная блокада III ст. у 2, атриовентрикулярная блокада 11 ст. у 1 пациента, блокада девой ножки пучка Гиса — у 2. У 9 больных отсутствовали признаки недостаточности кровообращения, у 1 пациента была диагностирована НК I ст., у 9 — НК II А ст., у 1 — НК II Б ст. У одного больного развился отек легких, у 1 был диагностирован приступ сердечной астмы.

Диагноз ОИМ верифицировался данными комплексного клинико-инструменталъного обследования, включающее электрокардиографическому полные комплекс биохимических исследований.

Специальные гемодинамические исследования заключались в определении параметров периферической гемодинамики (артериального притока — All, венозной емкости — BE, артериального резерва — АР, венозного оттока — ВО), которые фиксировались методом венозной окклюзионной плетизмографии при помощь аппарата «Периквант-3500» на верхних конечностях пациентов по общепринятой методике [2].

Специальные лабораторные исследования проводились на клинической базе Лаборатории патанатомии экстремальных состояний Института морфологии человека РАМН — в Клинико-Диагностическом Обществе. Клеточное звено антиэндотоксинового иммунитета изучалось иммуноморфологическим методом ЛПС-тест-ИФА [3], с помощью которого в мазках периферической крови определялось количество эндотоксин-позитивных гранулоцитов (ЭПГ) и резервы связывания эндотоксина лейкоцитами (РСЭЛ). Гуморальное звено антиэндотоксинового иммунитета изучалось иммунохимическим методом СОИС-ИФА [8] путем определения титров антигликолипидных (А) и антиколийных (В) антител плазмы венозной крови в условных единицах плотности.

Весь комплекс исследований осуществлялся трижды: в первые, седьмые и 21 сутки СИМ. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Как видно из материалов, представленных в таблице, в первые сутки ОИМ наблюдается отчетливое снижение показателей периферической гемодинамики в виде снижения артериального притока — мин. значение АЛ 0,56, максимальное 3,56, среднее — 1,77. В норме данный показатель 2,5-3,5 мл/100 г ткани в мин. Отмечается снижение АР (Б норме 12,5-25) от 5,6 до 23,9, среднее значение 10,6; снижение венозного оттока (в норме 40-60) мин. 17, мак. 73,7, среднее 38,1 мл/100 г ткани в мин; снижение BE (норма 2,5-4,5) от 0,57 до 2,53, среднее 1,5 мл/100 г ткани. Данные изменения могут свидетельствовать о перераспределении кровообращения по типу его централизации у больных с СИМ в 1 сутки, об уменьшении сократительной способности миокарда, что выражается в уменьшении сердечного выброса и артериального притока крови к органам. К 7 суткам наблюдается увеличение показателей периферической гемодинамики: АЛ от 0,53 до 3,33 среднее 2,4; АР от 5,7 до 27,9, среднее 11,8; ВО от 25 до 82,2, среднее 41,4; ЕЕ от 0,64 до 3,4 среднее 1,6. Данные результаты могут свидетельствовать об усилении сократительной способности миокарда, об улучшении микроциркуляции. На 21 сутки ОИМ наблюдается наибольшее увеличение показателей периферической гемодинамики, связанное с восстановлением сократительной и насосной функции сердца. Артериальный приток от 1,4 до 5,8, среднее 2,5, АР от 7,2 до 29, среднее 13,7, ВО от 26,5 до 80,2 среднее 49,4, BE от 0,84 до 3,6 среднее 1,5. В целом отмечается достаточно выраженное снижение показателей периферической гемодинамики у больных в 1 сутки ОИМ, в том числе АЛ на 23%, АР на 23%, ВО.на 23% и BE на 21% по сравнению с 21 сутками заболевания.

Таблица 1. Характеристика полученных результатов

n = 20*	1	2	3
n = 20*	1-е сутки	7-е сутки	21-е сутки
ЭПГ к РСЭЛ	0	0	0
А	374,4±139,5	475,8±133,2	557,4±137,7
В	760,2±218,2	667,0±214,2,	746,4±237,6
АП мл/100 г ткаин в мин	1,7±0,62	2,4±0,87	2,5±0,7
АР мл/100 г ткани в мин	10,6±3,7	11,8±3,4	13,7±4,9
ВО мл/100 г ткани в мин	38,1±13,3	41,4 ±14,4	49,4±16,3
BE мл/100 г ткани	1,5±0,6	1,6±0,5	1,9 ±0,6

* достоверность различия между 1-2, 1-3, 2-3 p≤0,05

Как видно из материалов, представленных в таблице при ОИМ ЛПС-позитивные гранулоциты у больных на этапах исследования обнаружены не были. Однако прослеживается отчетливая динамика в содержании антигликолипидных антител в плазме крови от 1-х до 7-х и особенно до 21 суток. Уровень данного показателя вырос к 7 суткам на 27 процентов, а к 21 -на 49,03. Уровень антиколийных антител увеличился от 374,4 до 475,8 к 7 суткам ОИМ и до 557,4 к 21 суткам ОИМ. Величина титров антител к антигенам кишечной палочки несколько уменьшилась к 7 суткам от 760,2 до 667,0 и возросла до 746,4 к 21 суткам ОИМ.

Заключение

На основании проведенного исследования представляется возможным констатировать следующее. Острый инфаркт миокарда развивается на фоне резкого угнетения клеточного звена антиэндотоксинового иммунитета (у практически здоровых людей количество ЛПС-позитивных гранулоцитов составляет около 4-5% при резервах связывания около 5%) [S], который не восстанавливается вплоть до выписки из стационара. Титры антиколийных антител не имеют какой-либо взаимосвязи с изменениями показателей периферической гемодинамики. Показатели титров антигликолипидных антител прямо коррелируют с нормализацией периферического кровообращения. Полученные результаты свидетельствуют об участии эндотоксина в патогенезе расстройств периферической гемодинамики при остром инфаркте миокардам, а показатели антигликолипидных антител могут использоваться для прогноза заболевания.

Литература

1. Анохин В.А. Патогенетическое значение эндотоксинемии и изменений активности систем антиэндотоксичесхой защиты при ОРВИ у детей. Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Казань, 1994

2. Мухарлямов Н.М., Сазанова Л.Н., Пушкарь Ю.Т. Исследования периферического кровообращения о помощью автоматизированной окклюзионной плетизмографии. Терапевтический архив, 1981, №12, с.

3. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита. Архив патологии, 1989, №5, с.З-11

4. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Шляпников В.В. Острая почечная недостаточность (участие эндотоксина в патогенезе). Патологическая физиология и экспериментальная терапия,1989, №6, с.77-80

5. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю. Сердце при эндотоксиновом шоке. Патологическая физиология и экспериментальная терапия, 1990, №2, с.46-48

6. Чарчоглян Р.А., Голиков А.П., Левтунов С.П. Определение давления заклинивания легочных капилляро» методом сканирования. Кардиология, 1985, №12, с.44-46

7. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточности барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспалении Казанский медицинский журнал, 1988, №5, с.353—35

8. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека Автореф. дисс. ... докт. мед. наук, Москва, 1993

9. Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н., Иптатов А.И. и др. Острый респираторный дистресс-синдром при эндотоксиновом шоке. Архив патологии, 1968,№11,с.81-89

10. Яковлев М.Ю., Крупник А.Н., Боыдаренко Е.В., Ипатов А.И. Диагностическая информативность иммуноморфологическои идентификации эндотоксин-положительных гранулоцитов в клинике и эксперименте. Актуальные вопросы теоретической и прикладной инфекционной иммунологии: Тез. докл. II Всесоюз. конф., Москва. 1987, с. 127-128

11. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. а др. Эндотоксининдуцированное повреждение эндотелия. Архив патологии, 1996, №2, с. 41-46

The Interaction Between The Status Of The Antlendotoxln Immunity And Some Estimates Of The Periferial Blood Circulation During The Acute Miocardial Infarction (AMI)

Ipacov A.I,, Novikova I.G., Anichovska LA., Markelova N.V., Orlov L.L., Saiachov I.M., Ykovlev M.Yu.

Endotoxin is a biologically active agent, with a lipopolysaeharide structure. It is an element of the external part of the cell membrane, of the gram •negative bacteria.

Endotoxin, during the contact with the cell of the body, upgrades the state of the immunity.

AM bothers the counteractive activity of the cardiomuscle, and this leads to the slowing of blood circulation, an especially, portal blood circulation. This breail down in the portal system is the main reason of getting of large amount of the endotoxine iuto blood circulation. We estimated the immunity state and connected it with the estimates of the blood circulation during me AM.

The result of the exploration work was: the AMI appears because of the low status of the anciendo toxin штшШу, which stays low at the third week of the disease. The amount of anticoiial antagonist has no connection with the changes of blood circulation, but the amount of the antiendotoxin agent Is in direct correlation with normalisation of peripheral blood circulation.

The results of our work show that the endotoxin takes part iu ilte break down of peripheral blood circulation during die AMI, and the amount of antiendotoxin agents car. be used in the prognosis of AM.