Детская хирургия, №6, 2005, с

В самом начале исследований по изучению гемостаза у детей с хирургической патологией в качестве контрольной группы мы решили использовать пациентов, поступивших для плановых оперативных вмешательств, считая их показатели здоровья нормативными. Однако в процессе исследования выяснилось, что наше предположение обманчиво, так как обнаружилось противоречие между нормальными клинико-лабораторными данными при поступлении пациентов и их разной реакцией на оперативные вмешательства, даже на малотравматичные, практически одинаковые и непродолжительные по времени операции, производимые под масочным фторотановым наркозом, по поводу пупочной и паховой грыжи, водянки оболочек яичка и варикоцеле. Все эти пациенты были госпитализированы в стационар после осмотра педиатром поликлиники в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела и нормальными показателями клинических анализов крови и мочи. Контакты с инфекционными больными и патология, связанная с повышенной кровоточивостью или тромбозом, в анамнезе у этих пациентов и их родителей были исключены. Между тем у некоторых из них во время операции отмечалась повышенная кровоточивость, а в ближайшем послеоперационном периоде — гипертермия", бледность кожных покровов, тошнота, повторная рвота, боли в животе, необъяснимые с хирургических позиций. Общее состояние этих детей не соответствовало тяжести перенесенной операции. Они позже других выходили из постнаркозной депрессии и требовали к себе особого внимания.

Предположив, что в основе этого противоречия может лежать общий адаптационный синдром, описанный Гансом Селье [11], мы решили, используя в качестве маркера кортизол сыворотки крови, уточнить, является ли страх, обусловленный предстоящей операцией, стрессором [20], способным вызвать эндотоксиновую агрессию (ЭА) и как следствие — нарушения в системе гемостаза. В связи с этим мы одновременно изучали динамику изменения показателей концентрации эндотоксина (ЭТ) в общем кровотоке и активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), его гуморального и гранулоцитарного звеньев, а также состояние системы гемостаза, связь которой с ЭТ была показана на животных еще в середине прошлого столетия. С. Raby [21] при моделировании генерализованного феномена Шварцмана на кроликах постулировал синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который вызывался исключительно двукратной внутривенной инъекцией ЭТ с интервалом 24 ч.

ЭТ кишечной микрофлоры представляет собой липополисахарид (ЛПС), обладающий чрезвычайно широким спектром полезных и патогенных свойств [15]. В физиологических концентрациях (0,19 ± 0,03 EU/мд), которые колеблются от 0 до 1,0 EU, он выполняет важную адаптивную роль в регуляции физиологического тонуса функционирования всех систем организма, включая гемостаз [10, 16]. Избыточное поступление кишечного ЛПС в системный кровоток в результате реакции симпатоадреналовой системы на стрессор [14] и (или) абсолютной либо относительной недостаточности АЭИ влечет за собой развитие ЭА, которая может быть непосредственной причиной возникновения самых разнообразных синдромов и заболеваний [17, 22], в том числе нарушений гемостаза [2, 4, 5, 8, 9]. При этом эндотоксининдуцированная активация системы коагуляции (через факторы XII, X, тромбин, цитокины, а также в результате прямого воздействия на тромбоциты) приводит к микротромбозу и нарушению функции различных органов [12, 14, 18, 19] и (или) повышенной кровоточивости тканей.

Материалы и методы

Проведено исследование крови 43 детей с патологией, требующей планового хирургического вмешательства. Определяли концентрацию ЛПС в плазме крови с помощью адаптированного [3] к клинике ЛАЛ-теста (E-toxate фирмы "Sigma"), основанного на способности ЭТ вызывать коагуляцию гемолимфы рачка Limulus Polyphemus (в EU/мл). Показатели гуморального АЭИ оценивали но титрам антител (в единицах оптической плотности) к наиболее общим детерминантам ЛПС любого происхождения с помощью скрининговой диагностической ЭТ-тест-системы "СОИС-ИФА", к гликолипиду Rc-хемотипа (ГЛП) [1, 13]. Гранулоцитарное звено АЭИ оценивали с помощью "ЛПС-теста-ИФА", в основе которого лежит способность лейкоцитов связывать ЭТ в естественных условиях обшей гемоциркуляции (in vivo), и дополнительно (in vitro) с помощью Fc-зависимого механизма. Разница между этими показателями характеризует резервы данного звена АЭИ (в %) [7].

Состояние гемостаза определяли с помощью электрокоагулографа Н-334 по следующим показателям электрокоагулограммы (рисунок): Т₁ — время, соответствующее первой фазе свертывания крови, т. е. времени образования тромбина, которое определяется соотношением про- и антикоагулянтов; Т₂ — время образования фибрина под воздействием тромбина, которое зависит от количества тромбоцитов и фибриногена; Т — время всех фаз свертывания крови, т. е. хронометрическая коагуляция; А_m — максимальная амплитуда как показатель гематокрита; А₀ — минимальная амплитуда, т. е. структурная коагуляция, характеризующая плотность сгустка, его способность противостоять фибринолизу, зависящую от количества и качества тромбоцитов, фибриногена; А₁ — амплитуда через 10 мин от начала ретракции и фибринолиза (амплитуды соответствуют электропроводимости крови и представлены в условных единицах); Т₃ — время ретракции сгустка и начала фибринолиза; ФА — показатель фибринолитической активности (в %): ФА = А₁ • 100% : А_m (по Л. Ф. Коблову [6]). Кровь у всех детей забирали по общепринятой методике натощак перед операцией, сразу после нее, а также на 3—5-е сутки после операции и при выписке пациентов из стационара.

Концентрацию кортизола как стабильного маркера стресс-реакции определяли иммуноферментным методом с использованием тест-системы фирмы "Хема" (Москва).

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы "MS Excel" (версия 5.0).

Результаты и обсуждение

Полученные результаты представлены в таблице в виде трех вариантов изученных показателей.

У 20 детей (первый вариант) интра- и послеоперационный период протекал без особенностей, средний показатель концентрации ЛПС составил 0,19 ± 0,03 EU/мл; титров антител к ГЛП - 198 ± 2,0 ед. опт. пл., резервы связывания ЭТ гранулоцитами — 4,9 ± 0,2%. Показатели электрокоагулограммы также соответствовали норме:
А_m = 3,0 усл. ед.; Т₁ = 211 ± 6,9 с; Т₂ = 343,0 ± 15 с;
Т = 551,0 ± 14,0 с; Т₃ = 0 с; ФА = 23,0 ± 2,1%.

Наибольший интерес, по нашему мнению, представляют показатели второго и третьего вариантов (см. таблицу), полученные при исследовании крови, взятой перед премедикацией за 30 мин до оперативного вмешательства, т. е. в момент наибольшей выраженности предоперационного стресса, обусловленного страхом перед предстоящей операцией.

Показатели концентрации кортизола в сыворотке крови второго варианта, хотя значимо и не отличались от нормы, однако имели слабо выраженную тенденцию к повышению — 308,0 ± 42,8 нмоль/л. Это сочеталось с 7-кратным повышением концентрации ЛПС в общем кровотоке (1, 4 ± 0,2 EU/мл), в 2 раза сниженной концентрацией антигликолипидных антител (116,0 ± 2,3 ед. опт. пл.) и резким угнетением гранулоцитарного звена АЭИ. Резервы связывания ЭТ гранулоцитами составили 0,75 ± 0,2%. Таким образом, высокий уровень ЛПС в обшей гемоциркуляции, сопровождавшийся снижением интегральных показателей активности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ, купирующих патогенные свойства ЛПС, в данном случае свидетельствовал в пользу эндотоксиновой толерантности, обусловленной в большей степени скрыто протекающим дисбактериозом, чем предоперационным и (или) операционным стрессом. Это подтверждают и изменения в системе гемостаза, в которой субком-пенсированная структурная гиперкоагуляция протекала на фоне хронометрической гипокоагуляции (признак потребления факторов свертывания крови и антикоагулянтов, который требует времени): А_m = 3,5 ± 0,1 усл. ед.; Т₁ = 222,0 ± 11,0 с; Т₂ = 441,0 ± 34,5 с; Т = 648,0 ± 42,4 с; А₀ = 0,2 ± 0,03 усл. ед.; Т₃ = 48,6 ± 7,9 с; ФА = 16,3 ± 2,6%. Общее состояние пациентов при этом оставалось удовлетворительным, температура тела — нормальной, а результаты общих анализов крови (лейкоциты — 5,4 ± 0,4; палочкоядерные — 1,8 ± 0,6; сегментоядерные — 43,5 ± 3,6; эозинофилы — 3,4 ± 0,5; базофилы — 0,4 ± 0,1; лимфоциты — 43,4 ± 4,2; моноциты — 7,6 ± 0,7; СОЭ 7,8 ± 0,8) и мочи не отличались от нормы. В раннем послеоперационном периоде температура тела у пациентов оставалась нормальной. Таким образом, у детей этой группы, с одной стороны, имелись все лабораторные признаки ЭА, а с другой — отсутствовала ее клиническая манифестация (в частности, температурная реакция). Это свидетельствовало о том, что имеет место "эндотоксиновая толерантность" [16], обусловленная, по-видимому, и дисбактериозом.

В этой же фазе ЭА находятся и дети третьей группы исследования до оперативного вмешательства. Несмотря на значительно более высокую (в 1,7 раза по сравнению со второй группой и в 12 раз по сравнению с первой группой) концентрацию ЛПС (в среднем 2,4 ± 0,3 EU/мл) у детей этой группы до операции также отсутствовали клинические проявления ЭА (в том числе температурная реакция). Принципиально важным представляется тот факт, что столь высокое содержание ЭТ в общем кровотоке констатировалось нами на фоне значительного увеличения концентрации кортизола, которое свидетельствовало об участии симпато-адреналовой системы в регуляции поступления кишечного ЛПС в гемоциркуляцию и ее роли в патогенезе интра- и послеоперационных осложнений, которые у детей третьей группы проявлялись в виде повышенной кровоточивости тканей во время операции — у 4 (31%) детей, повышения температуры тела, более длительной постнаркозной депрессии (сопровождавшейся тошнотой или рвотой), наблюдавшихся у всех пациентов в послеоперационном периоде. Подобное течение ЭА в дооперационном периоде, по-видимому, можно охарактеризовать как подострое состояние (момент преодоления толерантности, обусловленный предоперационным стрессом, но еще не острая ЭА), поскольку оно развивается на фоне высоких титров антител к ГЛП (251,0 ± 14,4 ед. опт. пл.) и полного отсутствия резервов гранулоцитарного звена АЭИ. Признаки длительной активации и потребления факторов, более выраженные, чем во второй группе, обнаруживались и в системе гемостаза в виде хронометрической и структурной гипокоагуляции: А_m = 3,4 ± 0,1 усл. ед.; Т₁ = 258,0 ± 16,4 с; Т₂ = 548,0 ± 31,5 с; Т = 806,0 ± 38,2 с; А₀ = 1,1 ± 0,1 усл. ед.; Т₃ = 98,0 ± 60,2 с; ФА = 44,0 ± 5,2%.Таким образом, и второй, и третий варианты можно считать эндотоксиновой толерантностью. Однако последняя, видимо, как и любой процесс, обладает протяженностью. В третьем варианте это процесс перехода от эндотоксиновой толерантности к острой ЭА. "Последней каплей", обусловливающей преодоление эндотоксиновой толерантности, является операционный стресс. Чем больше был выражен предоперационный стресс, чем ближе была эндотоксиновая толерантность к своему крайнему состоянию, тем вернее следовало ожидать развития ранних послеоперационных осложнений.

Выводы

1. Развитие ранних послеоперационных осложнений и нарушений в системе гемостаза у 30% детей с патологией, требующей планового хирургического вмешательства, обусловлено главным образом имеющейся у больных эндотоксиновой толерантностью.

2. Предоперационный стресс, обусловленный, по-видимому, страхом перед предстоящей операцией, является причиной поступления в общий кровоток дополнительной порции кишечного ЛПС, который способствует преодолению эндотоксиновой толерантности и развитию подострой ЭА. "Последней каплей" в этом процессе является операционный стресс, приводящий кострой эндотоксиновой агрессии, сопровождающейся яркой" клинической манифестацией в интра- и послеоперационном периоде.

3. Показатели состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и гемостаза перед оперативным вмешательством могут служить прогностическими критериями развития интра- и послеоперационных осложнений, служить основой для создания алгоритма их профилактики и лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аниховская И. А. Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различных заболеваний по показателям антиэнлотоксинового иммунитета: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — М., 2001.

2. Баркаган Л. 3. Нарушение гемостаза у детей. — М., 1993.

3. Зенкевич О. Д., Аниховская И. А., Яковлев М. Ю. и др. Пат. "Способ определения активности эндотоксина" № 2169367.2001. РФ.

4. Золотокрылина Е. С. // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, № 24. - С. 7-14.

5. Зубаиров Д. М. // Казан, мед. журн. - 1988. - Т. 69, № 5. - С. 321-326.

6. Коблов Л. Ф. Методы и приборы для исследования гемостаза. - М., 1975.

7. Лиходед В. Г., Яковлев М. Ю., Аполлонин А. В. и др. Пат. "Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении грамоторицательных бактерий (ЛПС-Тест ИФА)" № 2088936. 1997. РФ.

8. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — М., 1993.

9. Малиновский Н, Н., РешетниковЕ. А., Шипилов Г. Ф. и др. // Хирургия. - 1997. - № 1. — С. 4.

10. Меджитов Р., Джаневей Ч. // Казан, мед. журн. — 2004. — Т. 85, №3. - С. 161-167.

11. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М., 1960.

12. Степанов Э. А., Ширяев Н. Д. // Актуальные проблемы гемостазиологии (молекулярнобиологические и физиологические аспекты) / Под ред. Б. В. Петровского и др. — М., 1981. - С. 212-225.

13. Уразаев Р. А.. Яковлев М. Ю., Аниховская И. А. и др. Пат. "Способ оценки резистентности организма" № 2011993. 1994. РФ.

14. Яковлев М. Ю. // Казан, мед. журн. - 1988. — № 5. — С. 353-357.

15. Яковлев М. Ю. Системная эндотоксинемия, физиология и патология человека. Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. — М., 1993.

16. Яковлев М.Ю. // Физиол. человека. — 2003. — Т. 29, № 4. - С. 98.

17. Яковлев М. Ю. // Успехи соврем, биол. - 2003. - Т. 123, №1. —С. 31.

18. Alexander С., Rieischet Е. Th. // J. of Endotoxin Res. — 2001. - Vol. 7, N 3. — P. 167 - 200.

19. Endotoxin in Health and Disease / Eds H. Brade et al - New York; Basel, 1999

20. Jeukendrup A. Е., Vei-Joop K., Sturk A. el al. // Clin. Sci. — 2000. - Vol. 98. - P. 47-55.

21. Raby C. Coagulation Iniravasculaires Disseminees et Localisees. - Paris, 1970.

22. Yakovlev V. Yu. //J. of Endotoxin Res. - 2000. - Vol. 6, N 2. - P. 120.