Акушерство и гинекология

Акушерство и гинекология.-2005.-№3.-С.42-45

Эндотоксиновая агрессия в патогенезе хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза или антиэндотоксиновое направление их терапии

Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН

Энукидзе Г.Г., Аниховская И.А., Марачев А.А., Яковлев М.Ю.

В последнее время отмечается рост частоты хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХНВЗОМТ) у женщин, которые способствуют развитию первичного или вторичного бесплодия. Особенно это актуально для женщин детородного возраста [6]. Наиболее важными патогенетическими факторами ХНВЗОМТ считаются инфекции и хронический стресс, которые могут быть причиной развития и эндотоксиновой агрессии (ЭА) кишечного происхождения, квалифицируемой эндотоксиновой теорией как «предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний» [5,8-11]. Эндотоксин (ЭТ) представляем собой липополисахарид (ЛПС), который является облигатным компонентом клеточной мембраны всех грамотрицательных бактерий. Он состоит из трех частей: липида А, с которым связан весь спектр общих биологических свойств ЭТ, ядра (олигосахарида) и полисахарида, построенного из повторяющихся углеводных звеньев [10]. Известны участие ЛПС в патогенезе различных заболеваний неинфекционного и инфекционного происхождения и неспособность общепринятой схемы их лечения влиять на показатели концентрации ЭТ в общем кровотоке [2,7,11].

Используемые медикаментозные схемы лечения ХНВЗОМТ отличаются высокой степенью вариабельности и недостаточной эффективностью. Исходя из этого, мы сочли весьма перспективным дополнить схему терапии ХНВЗОМТ средствами и процедурами способными укреплять «кишечный барьер», улучшать функцию печени и повышать антиэндотоксиновую активность крови. К числу таких средств и процедур, потенциально обладающих антиэндотоксиновой активностью, нами были отнесены бифидумсодержащие эубиотики, энтеросорбенты и аминокислоты [4], а также низкоинтенсивное лазерное облучение, поскольку последнему присущи противовоспалительный, иммуностимулирующий и репаративный эффекты [1].

Таким образом, целью работы явилось определение возможной роли ЭА (избытка ЛПС в общем кровотоке при недостаточности антиэндотоксинового иммунитета) в патогенезе ХНВЗОМТ и эффективности антиэндотоксиновой составляющей их лечения.

Проведено исследование 80 женщин с ХНВЗОМТ (хронический сальпингит, сальпингоофорит, пара- и эндометрит), которые находились на амбулаторном лечении в клинике Института. В зависимости от вида лечения мы выделили 2 группы больных. Первую группу составили 58 пациенток с ХНВЗОМТ, получавших комплексную терапию (иммуномодуляторы, эубиотики, энтеросорбенты, аминокислоты, в том числе из морепродуктов) в сочетании с внутривенным лазерным облучением крови, местную инфракрасно-магнитолазерную и антибактериальную терапию по общепринятым методикам. Вторую группу составили 22 пациентки, получавших только стандартную антибактериальную терапию, которая включала в себя антибиотики, метронидазол, противогрибковые препараты (нистатин, леворин), а также десенсибилизирующие препараты, витамины. Возраст больных - 35,3±2,26 лет.

Кроме общепринятых в гинекологии клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования больных, использовался адаптированный к клиническим условиям специальный метод определения концентрации ЭТ в крови - «ЛАЛ-тест», основанный на способности ЛПС вызывать коагуляцию гемолимфы рачка Limulus polyphemus [3]. Контрольные показатели нормы содержания ЭТ в плазме крови были получены при исследовании сыворотки крови 30 практически здоровых волонтеров 20-40 лет, у которых отсутствовали какие-либо хронические заболевания. В физиологических условиях (контрольная группа) ЛПС в плазме крови определялся лишь в каждом третьем случае (в 33,82%) в концентрации от 0 до 1,0 EU/мл, со средними показателями 0,19±0,03 EU/мл. Гуморальное звено антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) оценивали по титрам антител (AT) в условных единицах оптической плотности (у.е.О.П.) к ЭТ (гликолипиду хемотипа Re) и к ЛПС E.coli 014, который содержит общий антиген энтеробактерий и определяли в иммуноферментной реакции при помощи конъюгата стафилококкового протеина А с пероксидазой хрена на полистироловых планшетах, сенсибилизированных соответствующими антигенами. В физиологических условиях (контрольная группа) AT в плазме крови к Re-гликолипиду составляли 198,82±1,96 у.е.О.П. и к ЭТ E.coli 014 - 400,47±2,07 у.е.О.П. [2].

Гранулоцитарное звено АЭИ определяли по количеству полиморфноядерных лейкоцитов, способных связывать ЛПС в системном кровотоке, при помощи иммуноэнзимного способа [5] в тонких мазках крови. Для этих целей приготавливались по два мазка крови. Один мазок сразу после фиксации 96° спиртом обрабатывали конъюгатом AT к гликолипиду хемотипа Re с пероксидазой хрена, а другой мазок сначала обрабатывали гликолипидом Re (40 мкг/мл), а затем конъюгатом антител с пероксидазой. После обработки субстратом с хромогеном просматривали не менее 100 лейкоцитов и подсчитывали количество гранулоцитов (%), связавших ЛПС и окрашенных в желто-коричневый цвет. В первом мазке определяли лейкоциты, связавшие ЭТ в кровотоке, во втором, кроме того, дополнительно выявляли гранулоциты, связавшие ЛПС in vitro при обработке мазков гликолипидом. Эти дополнительно выявляемые лейкоциты представляют резерв связывания ЭТ гранулоцитами [5]. У всех больных и волонтеров кровь для исследования забиралась дважды (до и после курса лечения) утром натощак. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы MS Excel (Ver.5.0).

Результаты изучения показателей концентрации ЛПС и активности гуморального звена АЭИ у больных ХНВЗОМТ до начала и после проведенной терапии представлены в таблице 1.

Прежде всего, необходимо отметить, что в свободном состоянии (в плазме крови) ЛПС присутствует в общем кровотоке у всех 80 больных ХНВЗОМТ, тогда как в контрольной группе он определяется лишь в каждом третьем случае. У всех больных его концентрация значительно превышала верхнюю границу нормы (1 группа-3,09±0,26 EU/мл; 2 группа-2,15±0,15 EU/мл). Таким образом, при ХНВЗОМТ концентрация ЭТ в общем кровотоке увеличена по сравнению с нормой в 13-15 раз.

Наиболее интересным представляется тот факт, что в результате проведенного лечения у больных 1-ой группы исследования происходит значимое (в 1,5 раза) снижение концентрации ЛПС в плазме крови в средних показателях - 1,89±0,16 EU/мл, тогда как во 2-ой группе имеет место обратная тенденция - нарастание содержания ЛПС - 2,68±0,13 EU/мл.

При оценке гуморального звена АЭИ установлено, что у больных 1 и 2 группы до лечения концентрация титров AT к Re-гликолипиду значимо была снижена (125,5 ± 20,14 у.е.О.П и 150,9±4,14 у.е.О.П., соответственно) по сравнению с контрольной группой, т.е. до лечения в 1 и 2 группе выявлена недостаточность гуморального звена АЭИ, показатели которого снижены на 25-35%. AT к ЛПС Е.coli 014 до лечения в 1 группе соответствовали показателям нормы, а во 2 группе значимо снижены по сравнению с 1 группой и показателями нормы.

Таблица 1

Примечание: *- показатели, достоверно отличающиеся в группах до и после лечения (р<0,05);

**- показатели, достоверно отличающиеся между группами до и после лечения (р<0,05).

Таблица 2

Динамика связывания эндотоксина лейкоцитами у больных с ХНВЗОМТ в зависимости от проводимого лечения

Группы обследования	Содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов, %				Резервы связывания эндотоксина лейкоцитами, %
	In vivo		In vivo+in vitro		Резервы связывания эндотоксина лейкоцитами, %
	до	после	до	после	до	после
Основная группа, n=58	1,57±0,47,*	3,5±0,5*	1,7±0,36,*	6,35±0,88*	0,32±0,14,*	2,85±0,38,*
Группа сравнения, n=22	1,53±0,25	1,19±0,4	1,8±0,28	2,23±0,38	0,27±0,03*	1,04±0,02*
Условно здоровые волонтеры, n=30	3,5±0,4		8,6±0,5		5,1±0,3

Примечание: *- различия в показателях значимы в группах обследования до и после лечения (р<0,05);

**- различия в показателях значимы по сравнению с нормальными показателями (р<0,05).

При изучении различий в содержании антиэндотоксиновых AT в зависимости от вида лечения были получены следующие результаты. В 1 группе отмечено значимое нарастание титров антиэндотоксиновых AT в плазме крови к Re-гликолипиду в средних показателях - 197,7±4,2 у.е.О.П., тогда как во 2 группе выявлена лишь тенденция к их увеличению - 161,3±12,2 у.е.О.П. Следовательно, в 1 группе отмечено восстановление до показателей нормы титров антигликолипидных AT, что совпадало с клиническим улучшением (исчезновением болей, патологических выделений), стойкой ремиссией - у 22 и выздоровлением - у 36 пациенток, из которых у 8 женщин наступила долгожданная беременность. Титры AT к ЛПС E.coli 014 после лечения в 1 группе несколько повысились, а во 2 группе - значимо, что может являться следствием наличия дисбиоза кишечника и бактериального вагиноза, подтвержденных клиническими и бактериологическими посевами кала и отделяемого из влагалища.

Результаты оценки активности гранулоцитарного звена АЭИ у больных с ХНВЗОМТ в зависимости от проводимой терапии представлены в таблице 2.

В физиологических условиях (условно здоровые волонтеры) содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов в периферических мазках крови составляют 3,5±0,4% и резервы связывания - 5,1±0,3% [5]. У больных 1 и 2 группы до лечения содержание ЛПС-позитивных лейкоцитов значимо было снижено (1,57±0,47% и 1,53±0,25%, соответственно) и резервов связывания (0,32±0,14 и 0,27±0,03%, соответственно) (р≤0,05) по сравнению с контрольной группой, т.е. до лечения в 1 и 2 группах имеет место недостаточность гранулоцитарного звена АЭИ, показатели которого снижены в 2 и 15 раз.

При изучении различий в содержании изучаемых показателей в зависимости от вида лечения были получены следующие результаты. В 1 группе отмечено значительное нарастание ЛПС-позитивных лейкоцитов в крови в средних показателях - в 2 раза, тогда как во 2 группе выявлено незначительное нарастание. Средние показатели резервов связывания ЭТ лейкоцитами в обеих группах нарастали значимо, в первой - до 2.85±0,38%, во второй - до 1,04±0,02%.

Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что ХНВЗОМТ сопровождается избытком ЛПС в системном кровотоке и недостаточностью всех звеньев АЭИ, что указывает на наличие ЭА. Отсутствие повышения температуры у больных обеих групп свидетельствует о том, что у пациентов имеет место «эндотоксиновая толерантность», а ЭА носит хронический характер. Традиционная антибактериальная терапия ХНВЗОМТ не обеспечивает снижения концентрации ЭТ в общем кровотоке и восстановления АЭИ, не устраняет ЭА, что, по-видимому, и является основной причиной частого рецидивирования заболевания во второй группе исследования - в 23,21 % (при сроках наблюдения от 3-х недель до 1,0 года). Подтверждением правомочности нашего предположения об участии ЭА в патогенезе ХНВЗОМТ являются результаты клинических и лабораторных исследований по использованию дополненной нами (антиэндотоксиновой составляющей) схемы лечения хронических заболеваний. Включение в схему комплексной терапии лазерного облучения, бифидумсодержащего эубиотика, энтеросорбентов, иммуномодуляторов и аминокислот обеспечивает 1,5-кратное снижение концентрации ЛПС в плазме крови и повышение активности АЭИ, стойкую ремиссию или полное выздоровление. На протяжении 3-6 месяцев после завершения курса лечения никто из пациенток повторно не обратился за медицинской помощью, у 36 (62,1%) больных наступило полное выздоровление, из них у 8 пациенток - долгожданная беременность, а у 22 (37,9) - стойкая ремиссия. Вместе с тем, необходимо отметить, что, несмотря на значительный клинический эффект, полного восстановления гранулоцитарного звена АЭИ и показателей концентрации ЭТ в плазме крови не происходит, что свидетельствует, с одной стороны, о перспективности антиэндотоксинового направления в лечении ХНВЗОМТ, а с другой о необходимости проведения дальнейших исследований в этом направлении. Поиск более эффективных схем лечения ХНВЗОМТ должен осуществляться с использованием средств и процедур способных купировать дисбиотические процессы, уменьшать поступление кишечного ЛПС в общий кровоток, интенсифицировать процессы связывания ЭТ в кровотоке и элиминации его из организма [11].

Эндотоксиновая агрессия является общим (облигатным) фактором патогенеза различных хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза. Традиционная антибактериальная терапия не предупреждает рецидивирования заболевания и не обеспечивает нормализации концентрации эндотоксина в плазме крови и восстановления активности антиэндотоксинового иммунитета.

Дополненная антиэндотоксиновой составляющей схема лечения ХНВЗОМТ обеспечивает полное выздоровление в 62,1% и стойкую ремиссию в 37,9%, уменьшает концентрацию ЛПС в 1,5 раза, нормализует интегральные показатели гуморального звена АЭИ, а также улучшает активность гранулоцитарного звена АЭИ.

Антиэндотоксиновое направление лечения ХВЗОМТ может совершенствоваться под контролем скрининговых диагностических эндотоксин-тест-систем с использованием средств и процедур, позволяющих предупреждать поступление в системный кровоток избытка кишечного ЛПС и интенсифицировать процессы связывания ЭТ и элиминации его из системного кровотока и организма.

Литература

1. Александров М.Т., Евстигнеев А.Р., Елисеенко В.И. и др. Гинекология. // Методические рекомендации по клиническому применению полупроводниковых, двухканальных терапевтических аппаратов на арсениде галлия. Калуга: Лазерная академия наук России, 1999. С. 43-52.

2. Аниховская И. А. Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различных заболеваний по показателям антиэндотоксинового иммунитета // Автореф... к.м.н. - М.,2001.- 19с.

3. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови человека // Журн. микробиол. - 2002. -№2.-С.83-87.

4. Вестник клинико-диагностического общества. - М., 2002. - Вып.З. -С.10-11.

5. Лиходед В.Г., Аниховская И. А., Аполлонии А.В. и др. Fc-зависимое связывание эндотоксинов грамотрицательных бактерий полиморфноядерными лейкоцитами крови человека // Микробиология. 1996. № 2. С. 76 - 79.

6. Манухин И.Б., Шумейко О.В., Руденская Г.Н., Колесов А.А. Роль трипсиноподобных и химитрипсиноподобных протеиназ в генезе воспалительных заболеваний органов малого таза женщин // Проблема репродукции. – 1999. - №1.- С.27-29

7. Серов В.Н., Ильенко Л.Н. Эндотоксин и антиэндотоксиновый иммунитет при пельвиоперитонитах // Вестник РАМН – 1997.- №2 – С.26-28

8. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточность барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления // Казан. мед. жур. – 1988.- №5.- С.127-128.

9. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека // Автореф. дис… д.м.н. – М., 1993.- 55с.

10. Яковлев М.Ю. «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных // Успехи совр. биол.- 2003.- Т. 123.- №1.- С.31-40

11. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человек // Физиология человека.- 2003.- Т. 29.- №4.- С.154-165

Группы обследования	Эндотоксин в плазме, EU/мл		Изучаемые показатели Ат к Re-гликолипиду		Ат к Е. coli 014 (у.е. ОП)
Группы обследования	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
I группа, n=58	3,09±0,26*	1,89±0,16*	125,5±20,14*	197,7±4,2*	401,07±25,68**	429,07±48,6
II группа, n=22	2,51±0,15	2,68±0,13**	150,9±4,4**	161,3±14,9**	306,2±9,7*	372,7±7,1*
Условно здоровые волонтеры, n=30	0,19±0,03		198,82±1,96		400,47±2,07