ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА, 2006, №6, с.117-119

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ КАК ОБЛИГАТНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА ИРИДОЦИКЛИТОВ РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ И ЕЕ ЭТИОЛОГИЯ

Я.Х.Вышегуров*, И.А.Аниховская**,А.Ю.Расческов**,И.А.Усов**, М.Ю.Яковлев**

*Российский государственный медицинский университет, г.Москва **Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН, г.Москва

Установлено, что избыток кишечного эндотоксина и недостаточность антиэндотоксинового иммунитета является обязательным компонентом патогенеза передних увеитов, как вирусного, так и неясного происхождения. Наиболее частыми причинами развития ЭА являются: бактероиды, кишечная и синегнойная палочка. Дополненная «антиэндотоксиновой составляющей» схема комбинированного лечения значительно снижает частоту рецидивирования заболевания.

Передние увеиты (иридоциклиты) неясного и вирусного генеза являются наиболее частой патологией глаза, в основе развития которых лежит воспалительный процесс сосудистой оболочки. Понимание процессов, происходящих в глазу при этих заболеваниях затруднено, поскольку до настоящего времени над офтальмологами давлеет давно укоренившееся мнение об уникальности барьерных систем этого важного органа, на который не распространяются или распространяются лишь частично стереотипные воспалительные реакции, характерные для подавляющего большинства других органов и систем [1]. Вместе с тем, экспериментальные исследования зарубежных исследователей свидетельствуют о том, что по отношению к липополисахаридам (ЛПС) грамотрицательных бактерий барьерные системы глаза животных ничем не отличаются от таковых любого другого органа, поскольку однократная парентеральная инъекция эндотоксина (ЭТ) обусловливает развитие воспалительного повреждения сосудистой оболочки [2-5]. Последнее не противоречит общепринятому представлению о наличии гематоофтальмологического барьера (ГОБ), поскольку кишечный ЛПС является важным (если не ключевым) фактором обеспечения процессов адаптации [6], который способен определять базовый уровень физиологической активности различных систем организма в условиях постоянно изменяющейся внешней среды [7]. Именно это обстоятельство побудило нас приступить к изучению роли кишечного ЭТ в патогенезе увеитов неясного генеза [8]. Оно обнаружило наличие у этих больных эндотоксиновой агрессии (ЭА), которая не устранялась при помощи общепринятой схемы лечения заболевания, что позволило предположить важную роль ЭА в патогенезе иридоциклитов, поскольку каждый десятый пациент с рецидивом заболевания был вновь госпитализирован в период от 3-х недель до 1 года после выписки из стационара. Для проверки этого предположения было необходимо дополнить общепринятую терапию иридоциклитов лекарственными препаратами и процедурами способными уменьшать поступление кишечного ЛПС в портальный кровоток и интенсифицировать процессы элиминации ЭТ из общего кровотока [9], а затем проанализировать может ли «антиэндотоксиновая составляющая» лечения иридоциклитов снижать процент рецидивирования воспалительных заболеваний.

МЕТОДИКА

Объектом исследования послужила кровь 109 больных передними увеитами неясного (62 пациента) и герпес-вирусного (47 больных) генеза, находившихся на стационарном лечении в Московской клинической офтальмологической больнице и Институте общей и клинической патологии КДО РАЕН. Возраст больных иридоциклитами колебался от 24 до 79 лет. Средний возраст больных увеитами неясного генеза (54,7±1,8 года) был достоверно (t-критерий = 2,9342) больше, чем у больных вирусными иридоциклитами (47,2±1,8 года).

Общепринятая схема лечения пациентов была дополнена нами «антиэндотоксиновой составляющей», в которую входили:

- бифидумсодержащий эубитик («Бифидум № 791 БАГ»), поскольку ранее проведенное нами исследование обнаружило его способность «укреплять» кишечный барьер[10];

- энтеросорбент (энтеросгель), т.к. ранее был установлен факт его способности уменьшать поступление кишечного ЛПС в общий кровоток [11];

- аминокислотные гепатопротекторы (галавит, гептрал), поскольку недостаточность метаболической функции печени может быть одной из причин развития ЭА [12];

- гентамицин, т.к. способность этого антибиотика связывать ЭТ общеизвестна;

- внутривенное лазерное облучение крови, т.к. низкоинтенсивное лазерное излучение способно улучшать тканевой метаболизм и усиливать репаративную активность клетки, оказывать иммуностимулирующее и противовоспалительное действие[13], столь необходимые для купирования ЭА.

Кроме общепринятых офтальмологических и рутинных лабораторных методов исследования нами использовались (до и после лечения):

-«Микро-ЛАЛ-тест» для определения концентрации ЛПС в сыворотке крови в EU/ml[14];

-«СОИС-ИФА» для определения титров антител (AT) к наиболее общей антигенной детерминанте ЭТ - гликолипиду Re-хемотипа (ГЛП) в у.е.о.п. [15], которые являются интегральным показателем активности антиэндотоксинового иммунитета [6];

- «ЛПС-тест-ИФА» для определения резервов связывания ЭТ лейкоцитами в % [16], которые являются интегральными показателями активности гранулоцитарного звена АЭИ [6];

- «Антибактериальная панель», которая определяет концентрацию AT (в мкг/мл) к некоторым грамотрицательным бактериям (серологическая диагностика этиологии ЭА).

Статистическая обработка данных. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивалась по величине t-критерия Стьюдента, который опредедялся при помощи компьютерной программы MS Excel (Vers.5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования (см.табл.1-2) подтвердили обнаруженный нами ранее [8] факт наличия ЭА у больных иридоциклитом неясного генеза (син.: «неясной этиологии»), о чем свидетельствовало: значительное (семнадцатикратное по сравнение с нормой) увеличение средних показателей концентрации ЛПС в общем кровотоке (3,17 ± 0,16 мкг/мл) при снижении (на 33%) интегральных показателей (титры AT к ГЛП: 132,74 ± 5,92 у.е.о.п.) гуморального и гранулоцитарного (резервы связывания ЭТ лейкоцитами: 0,35 ± 0,09 % при норме 5,1 ± 0,3%) звеньев АЭИ. Практически аналогичная картина наблюдалась и у пациентов с вирусным иридоциклитом, с той лишь разницей, что

Таблица 1 .Динамика изменения концентрации кишечного эндотоксина в общем кровотоке в результате лечения иридоциклитов различных клинических форм в EU/мл

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достоверность различий	Концентрация эндотоксина, EU/мл		Величина t-критерия
	До лечения	После лечения
1. Неясного генеза, n = 62	3,17±0,16	1,45 ±0,08	9,7135
2. Вирусного генеза, n = 47	2,49 ±0,12	1,19 ±0,04	10,4528
Величина t-критерия	3,3293	2,7271	-
3. Острые, n = 50	2,87 ±0,16	1,22 ±0,06	9,5193
3.1. Неясного генеза, n = 27	3,30 ±0,24	1,33 ±0,10	7,5405
3.2. Вирусного генеза, n = 23	2,37 ±0,16	1,09 ±0,06	7,7104
Величина t-критерия	3,1165	2,0562	-
4. Рецидивирующие, n = 59	2,91 ±0,16	1,45 ±0,07	9,2657
4.1. Неясного генеза, n = 35	3,07 ± 0,20	1,55 ±0,11	6,6395
4.2. Вирусного генеза, n = 24	2,61 ±0,17	1,29 ±0,06	7,3098
Величина t-критерия	1,6292	1,8704	-
Нормативные показатели	0,18 ±0,05 EU/мл от 0 до 1,0 EU/мл

воспалительный процесс в глазу у этих больных развивался при достоверно (t-критерий: 3,3293) меньших средних показателях концентрации ЛПС (2,49 ± 0,12 мкг/мл) и достоверно (t-критерий: 2,8910) более низких резервах связывания ЭТ гранулоцитами (0,05 ± 0,4%). Эти данные имеют принципиальное значение, поскольку, с одной стороны, подтверждают ранее постулированную универсальную роль ЭА кишечного происхождения в патогенезе воспаления [12], а с другой, - свидетельствуют об участии в реализации патогенных свойств ЭА не только конституционального фактора, но и иных, местного и общего действия (в данном случае вирусов герпеса), которые провоцируют развитие ЭТ-индуцированного воспалительного процесса при более низких концентрациях ЛПС в общей гемоциркуляции. Это касается в большей степени острого воспаления.

Таблица 2. Динамика изменения интегральных показателей гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в результате лечения иридоциклитов различных клинических форм в у.е.о.п.

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достоверность различий	Титры антител к ГЛП, у.е.о.п.		Величина t-критерия
	До лечения	После лечения
1. Неясного генеза, n = 62	132,74 ±5,92	178,84 ±3,48	6,7381
2. Вирусного генеза, n = 47	127,96 ±5,41	178,85 ±3,92	7,6593
3. Острые, n = 50	128,56 ±7,07	176,28 ±4,14	6,9169
3.1. Неясного генеза, n = 27	138,15 ±7,75	180,70 ±5,18	4,6074
3.2. Вирусного генеза, n = 23	117,30 ±7,47	171,09 ±6,59	5,4596
4. Рецидивирующие, n = 59	125,81 ±4,98	180,04 ±3,01	9,3626
4.1. Неясного генеза, n = 35	122,68 ± 7,72	177,52 ±4,39	6,2246
4.2. Вирусного генеза, n = 24	130,23 ±5,15	183,59 ±3,75	8,4768
Нормативные показатели	200,41 ± 0,84

Изучение изучаемых показателей в результате проведенной терапии (см.табл.1-2) обнаружило значительное (на 50% и более) снижение средних показателей концентрации ЭТ в общем кровотоке больных иридоциклитами и увеличение AT к ГЛП (на 30-45%), которые, однако, не всегда достигали нормативных величин. Показатели резервов связывания ЛПС гранулоцитами оставались неизменными. Таким образом, дополненная нами схема лечения передних увеитов обладает способностью значительно снижать выраженность ЭА, но не устраняет ее полностью у большинства пациентов. После выписки из стационара с выздоровлением или значительным клиническим улучшением больным было рекомендовано применение бифидумсодержащего эубиотика и энтеросорбента в течение 30 дней, а также при сезонных вирусных заболеваниях и стрессовых ситуациях, которые могут быть непосредственной причиной поступления в общий кровоток избытка кишечного ЭТ [6,7,12]. Постоянный контакт с пациентами на протяжении 2-х и более лет с момента выписки из стационара выявил рецидив заболевания у 2-х из 109-ти (в 1,83%) перенесших иридоциклит, что 5 раз меньше, чем при традиционной терапии. В обоих случаях рецидив заболевания возник спустя 8-мь месяцев после выписки. У одного из них, перенесшего вирусный иридоциклит, он развился на фоне тяжелого гриппа с лихорадкой. У другого пациента рецидив увеита неясного генеза возник на фоне длительной тяжелой стрессовой ситуации на работе.

Таким образом, антиэндотоксиновая составляющая значительно повышает эффективность лечения иридоциклитов, что, с одной стороны, свидетельствует об участии ЭА кишечного происхождения в патогенезе воспалительной патологии сосудистой оболочки глаза, а с другой, - мотивирует необходимость совершенствования этого направления терапии. В связи с этим мы попытались ретроспективно выяснить этиологию ЭА (см.табл.З), поскольку идентификация грамотрицательных бактерий кишечной микрофлоры, ЛПС которых явился одной из причин развития ЭА, может позволить осуществить их селективную элиминацию из кишечника при помощи бактериофагов и диеты.

Таблица 3. Этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии при иридоциклите различных клинических форм и динамика изменения концентрации антител к эндотоксинам грамотрицательных бактерий в результате проводимого лечения в мкг/мл

Разновидность иридоциклита, число пациентов, достоверность различий	Процент участия в развитии эндотоксиновой агрессии, концентрация антител до и после лечения в мкг/мл
	Бактероиды N: 1,63 ±0,05	Кишечная палочка N: 7,24 ± 0,27	Клебсиелла N 23,81 ±0,60	Протей N: 8,72 ±0,44	Синегнойная палочка N: 6,31 ±0,16
1.Неясного генеза, n=62	70,97%	62,9%	9,68%	46,75%	54,84%
До лечения	26,01±3,65	96,37±9,07	160,67±23,45	57,76±8,41	60,27±6,87
После лечения	13,37±2,02	44,47 ±5,11	68,67±29,36	25,69±3,99	25,36±2,98
Величина t-критерия	3,0761	5,0175	2,5682	3,4776	4,6937
2.Вирусного генеза,n= 47	55,32%	34,04%	4,26%	12,77%	14,89%
До лечения	13,83 ±3,54	113,44±11,5	123,5±42,7	52,2 ± 10,0	66,17±23,27
После лечения	10,82 ±3,11	87,6 ±10,0	109,2±37,2	25,83 ± 6,22	31,07± 11,27
Величина t-критерия	0,6450	1,7273	0,3093	2,3480	1,4129
3. Острый, n = 50	70%	52%	8%	44%	42%
До лечения	21,65±3,73	102,28±10,98	175,3±23,27	52,65±7,13	68,49±10,26
После лечения	12,03 ±2,62	54Д7±8,68	64,01±32,01	20,15±2,37	27,11±3,96
Величина t-критерия	2,1286	3,4714	3,3695	4,3788	3,8097
4.Рецидивирующий, n = 59	59,32%	49,15%	6,78%	22%	33,9%
До лечения	21,32 ±4,01	100,48±9,82	127,5±30,43	63,83±15,20	53,71±8,81
После лечения	12,69 ±2,23	59,57±6,51	105,75±32,9	35,12±7,86	25,53±4,84
Величина t-критерия	1,8921	3,5030	0,5242	1,7121	2,8392

Изучение концентрации AT к пяти грамотрицательным бактериям позволило установить этиологию ЭА у 83-х из 109-ти больных увеитами (в 76,15%). Бактероиды явились одной из причин развития ЭА у 70-ти больных (в 64,22%), кишечная палочка - у 55-ти (в 50,46%), синегнойная палочка - у 41-го (в 37,61%), протей - у 35-ти (в 32,11%), а клебсиелла - лишь у 8-ми (в 7,34%). Один этиологический фактор развития ЭА был выявлен - у 24-х (в 22,02%), два - у 18-ти (в 16,51%), три - у 17-ти (в 15,6%), четыре - у 21-го (19,27%) и все пять - у 3-х (в 2,75%). У 26-ти больных (в 23,85%) иридоциклитами при помощи использованной нами панели грамотрицательных бактерий этиологию ЭА установить не удалось. Чаще этиологию ЭА удалось выявить при увеитах неясного генеза (в 85,5%), реже - при вирусных иридоциклитах (в 63,8%). В результате проведенного лечения средние показатели концентрации AT вдвое снижаются у больных увеитами неясного генеза, тогда как у пациентов с герпес-вирусными иридоциклитами имеет место лишь тенденция к тому (табл. №3).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эндотоксиновая агрессия кишечного происхождения может быть единственной причиной воспаления сосудистой оболочки глаза и является облигатным фактором патогенеза иридоциклитов как «неясного», так и «вирусного» происхождения. Герпес-вирусная инфекция способствует реализации патогенной активности ЭА в отношении сосудистой оболочки глаза, в которой инициируется воспалительный процесс при концентрациях ЛПС в общем кровотоке значительно меньших, чем это необходимо для развития иридоциклита неясного генеза. Этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии могут быть как одна, так и несколько грамотрицательных бактерий кишечной микрофлоры. Чаще всего ими являются: бактероиды, кишечная и синегнойная палочка, протей, реже - клебсиелла, которые являются этиологическими факторами ЭА у 76,15% больных иридоциклитами. Использование средств и процедур способных снижать поступление кишечного ЭТ в общий кровоток и стимулировать системы, которые способны связывать ЛПС и элиминировать его из общей гемоциркуляции и организма, более чем в 5 раз снижают частоту рецидивирования заболевания. Значительно снижается и концентрация AT к грамотрицательным бактериям, обусловившим развитие ЭА, что наиболее выражено при иридоциклитах неясного генеза и острых, в меньшей - вирусных увеитах и рецидивирующих. Вместе с тем, нормализации концентрации ЭТ в результате проведенного лечения не происходит и отсутствует какая-либо положительная динамика ингтегальных показателях гранулоцитарного звена АЭИ, в чем мы видим основную причину рецидива заболевания.. Тем не менее, представляется возможным констатировать высокую эффективность «антиэндотоксиновой составляющей» в лечении изучаемой патологии и необходимость развития этого нового направления терапии воспалительной патологии сосудистой оболочки глаза, которая, в частности, может быть дополнена средствами селективной элиминации из кишечника грамотрицательных бактерий при помощи бактриофагов.

Список литературы

1. Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе увеитов неясной этиологии// Успехи современной биологии.- 2004.-№6.-С.581-588.

2. Hanashiro RK, Fujino Y, Gugunfu, Samura M,Takahashi T, Masuda K. Syntetic lipid A-induced uveitis and endotoxin-induced uveitis - comparative study.// Jpn-J-Ophthalmol. 1997 Nov-Dec; 41 (6): 355-61.

3. Kozhich AT, Chan CC, Gery I, Whitcup M.Reccurent intraocular inflammation in endotoxin-induced uveitis.// Invest-Ophtalm-Vis-Sci. 2000-; 41 (7): 1823-1826.

4. Yamashiro K, Kiryu J, Tsujikawa A, Honjo M et al. Inhibitory effects of antitrombin III against leukocyte rolling and infiltration during endotoxin-induced uveitis in the rats.// Invest-Ophtalm-Vis-Sci. 2001; 42 (7): 1553-1560.

5. Yang P, de Vos AF; Kijlstra A. Immunohistochemical studies on the endotoxin-induced uveitis // Chin-Med-J-Engl. 1998 Mar; 111 (3): 252-256.

6. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека //Физиология человека. -2003.- том 29.- №4. - С.98-109.

7. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия -эндотокси-новая агрессия - SIR - синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи // Бюлл. ВНЦ РАМН. - 2005.-№1.-С.15-18.

8. Аликова Т.Т., Батманов Ю.Е., Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Показатели системной эндотоксинемии и титров антибактериальных антител у больных с передними увеитами неясной этиологии // Вестник РГМУ.- Том 29.-№3.-С.43.

9. Аниховская И.А. Антиэндотоксиновое направление в лечении заболеваний// Бюлл. ВНЦ РАМН.-2005.-№1.-С61-62.

10. Аниховская И.А., Вышегуров Я.Х., Усов И.А., Яковлев М.Ю. Бифидобактерии как средство профилактики и лечения эндотоксиновой агрессии у пациентов с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии и обострения // Физиология человека.-2004.-Том 30.-№6.-С. 125-127.

11. Аниховская И.А., Лазарева СИ., Вышегуров Я.Х. и др. Энтесорбция как средство лечения и профилактики эндотоксиновой агрессии// Бюлл. ВНЦ РАМН.-2005.-№1.-С.63-64.

12. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточность барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления // Казанский мед. ж.- 1988.- №5.-С.127-128.

13. Александров М.Т., Евстигнеев А.Р., Елисеенко В.И. и др. // Методические рекомендации по клиническому применению полупроводниковых, двухканальных лазерных терапевтических аппаратов на арсениде галлия. Калуга, 1999. 43с.

14. Зинкевич О.Д., Аниховская И.А., Яковлев М.Ю. и др. Способ определения активности эндотоксина («Микро-ЛАЛ-тест»). Патент РФ № 2169367. 2002.

15. Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю., Аниховская И.А. и др. Способ оценки резистентности организма («СОИС-ИФА»), Патент РФ № 2011913, 1994.

16. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Аполлонии А.В.и др. Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении грамотрицательных бактерий («ЛПС-тест-ИФА). Патент РФ № 2088936, 1996.