Патфиз и эксп. теория Мешков 2005, с. 17-19

УДК 617.55-06:616.151.5]-053.2-092-074

ЭНДОТОКСИНОВАЯ АГРЕССИЯ В ПАТОГЕ­НЕЗЕ ДВС-СИНДРОМА У ДЕТЕЙ С УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ОРГА­НОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

М. В. Мешков

Институт обшей и клинической патологии КДО РАЕИ, Мос­ковский государственный медико-стоматологический универ­ситет, Измайловская детская городская клиническая больница, Москва

У детей в послеоперационном периоде нередко наблюдается повышенная кровоточивость из области послеоперационных швов и мест инъекций, геморрагическое отделяемое из брюш­ной полости по дренажам, а иногда и кровотечение из желудоч­но-кишечного тракта, необъяснимые с хирургических позиций [4]. В некоторых случаях, несмотря на интенсивную замести­тельную терапию, направленную на нормализацию показателей ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС) и системы гемо­стаза, геморрагический синдром, а также полиорганная недос­таточность либо не купируются, либо нарастают. И то, и другое является свидетельством неустраненной патогенетической при­чины этих расстройств, в качестве которой может выступать эндотоксиновая агрессия (ЭА), поскольку ДВС-синдром был по­стулирован К. Раби [5] на одной из моделей экспериментальной ЭА, а полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок (как крайний вариант течения ЭА) являются по своей сути синонимами [8].

Кроме того, косвенным признаком, позволившим сделать предположение об ЭА как о причине ДВС-синдрома, послужи­ло выявление прямой корреляционной зависимости между тя­жестью патологического процесса, температурной реакцией ор­ганизма и изменениями со стороны лейкоформулы (от Актива­ции при ограниченном перитоните до истощения миелоцитарного ростка костного мозга при разлитом), так как эндотоксин (ЭТ) является эксклюзивным носителем пирогенности, с одной стороны, а с другой — фактором, способным вызывать актива­цию миелоцитарного ростка костного мозга [9, 10].

В связи с этим мы решили уточнить предположение, выска­занное еще в 1988 г. М. Ю. Яковлевым [7], о первопричинности ЭА в патогенезе ДВС

Методика. Материалом для исследования послужила кровь 19 детей (в возрасте от 3 мес до 14 лет), госпитализиро­ванных в Измайловскую детскую городскую клиническую больницу с ургентной воспалительной патологией органов брюшной полости (гангренозный аппендицит, перфоративный диверти­кул Мекксля, непроходимости желудочно-кишечного тракта, осложненные ограниченным или разлитым перитонитом), ко­торую забирали при поступлении, сразу после операции, на 3— 5-е сутки после операции, в момент развития осложнения, по­сле его купирования и при выписке домой.

 

 

Рис.1 Схема нормальной электрокоагулограммы

 

Кроме общеклинических анализов (температура, лейкоцитоз, СОЭ, тромбоциты) изучали динамику показателей концентрации ЭТ при помощи ЛАЛ-теста (адаптированного к клинической практике [1]) и ак­тивности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ): гумораль­ного (при помощи "СОИС-ИФА" [6], определяющего концен­трацию антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЭТ) и гранулоцитарного (при помощи "ЛПС-теста-ИФА" [3], оценивающего резервы связывания ЭТ гранулоиитами) звеньев.

   Состояние гемостаза многократно (5—7 раз) оценивали с помощью электрокоагулографа Н-334. Предпочтение при ис­следовании гемостаза было отдано электрокоагулограмме (ЭкоГ), потому что этот метод не требует больших материаль­ных затрат и может проводиться в динамике у постели больного, в любое время и в любом количестве, позволяя своевременно осуществлять коррекцию гемостаза. Гемостаз оценивали по сле­дующим показателям ЭкоГ (рис. 1): Т — время всех фаз свер­тывания крови — хронометрическая коагуляция; Ао— мини­мальная амплитуда — структурная коагуляция, характеризую­щая плотность сгустка, способность его противостоять фибринолизу, зависящую от количества и качества тромбоцитов, фиб­риногена; T3 — время ретракции сгустка и начала фибринолиза и ФА — показатель фибринолитической активности, выражен­ный в процентах и рассчитанный по формуле:

ФА=А1∙100% : Аm

где Аm — максимальная амплитуда — показатель гематокрита; А1 — амплитуда через 10 мин от начала ретракции и фибрино­лиза. Амплитуды соответствуют электропроводимости крови и представлены в условных единицах. Кровь у всех детей забирали по общепринятой методике натощак, перед операцией и после нее, на 3—5-е сутки после операции и при выписке пациентов домой (патология, связанная с повышенной кровоточивостью или тромбозом в анамнезе у обследуемых и их родителей, была исключена). Результаты анализа полученных данных представ­лены в таблице и на рис. 2.

Статистическую обработку данных, представленных в таб­лице, проводили при помощи компьютерной программы MS Excel (Ver. 5.0).

Результаты и обсуждение. Значительное (в 15 раз) повышение концентрации ЭТ в сыворотке крови (до 3,8 ± 1 EU/мл; p < 0,001) было обнаружено уже при поступлении, как правило, в разгар заболевания, и сопровождалось активацией гуморального звена АЭИ, которая проявлялась тенденцией к повышению титров антигликолипидиых (до 288 ± 40 ед. опт. пл., при норме 200 ± 10) и антиэшерихиозных (до 431 ± 29 ед. опт. пл., при норме 400 ± 20), лейкоцитозом (до 15 ± 1,1∙109/л), увеличением СОЭ (до 17,1 ± 3,9 мм/ч) и тенденцией к снижению количества тромбоцитов (до 2,8 ± 0,27·109/л; p < 0,5), а также статистически достоверным повышением температуры до 37,8 ± 0,2 °С. Показатели резервов связывания ЭТ гранулоцитами были резко снижены (до 0,7 ± 0,3%; p < 0,001, при норме 4,9 ± 0,2%). Электрокоагулограмма при этом фиксировала хронометрическую и структурную субкомпенсированную гиперкоагуляцию (Т=502 ± 24 с; Ао=0,1 ± 0,01 усл. ед,; Т3 = 455 ± 12 с; ФА = 8 ± 1,2%). По­вышение плотности образующегося сгустка и снижение фибри­нолиза достоверно отличались от показателей нормы при p < 0,001 (см. рис. 2). После операции, под воздействием опе­рационного стресса, концентрация ЭТ в общем кровотоке воз­растала до 4,4 ± 0,9 EU/мл (в 20 раз по сравнению с нормой), сопровождаясь относительным снижением концентрации антиэндотоксиновых антител, обусловленным, видимо, процессом зашиты и потребления.

Рис. 2. Динамика показателей ЭТ и гемостаза в до- и послеопе­рационном периодах.

Этот же процесс, по-видимому, затрагивал и другие системы. Отмечалась тенденция к снижению лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ и свертываемости крови. В сис­теме гемостаза потребление факторов выражалось в развитии субкомпенсированной хронометрической и структурной гипокоагуляции (Т=563 ± 43 с; Ао=0.5 ±0,1 усл. ед.; Т3 = 137 ± 11с; ФА = 23 ± 3,2%). Плотность сгустка крови по сравнению с дооперационной снизилась в 5 раз при p < 0.001 (см. рис. 2). Резервы гранулоцитарного звена АЭИ отсутствовали. Снижение температуры, видимо, было связано с проведени­ем инфузионной терапии и применением антипиретиков.

По дальнейшему течению послеоперационного периода на­ши дети были разделены на две группы. У 9 из них отмечалось сравнительно гладкое течение заболевания, у 10 пациентов оно осложнилось развитием послеоперационного перитонита в виде отграниченного (абсцесс), ограниченного (чаще тазового) и разлитого.

Через 3—5 суток после операции, если отсутствовали ослож­нения (9 детей), на фоне интенсивной терапии концентрация ЭТ в системном кровотоке начинала снижаться, оставаясь тем не менее по-прежнему достоверно выше нормы — 2,3 ± 0.3 EU/ мл (p < 0.001). Одновременно появлялась тенденция к повыше­нию концентрации антиэндотоксиновых антител в общем кро­вотоке, уменьшались количество лейкоцитов и температурная реакция организма; СОЭ оставалась на высоком уровне. Тен­денция к улучшению появилась и в системе гемостаза. Несмот­ря на сохраняющуюся хронометрическую гипокоагуляцию (705 ± 38 с; p < 0,001), плотность образующегося при свертыва­нии крови сгустка по сравнению с показателем предыдущего исследования достоверно повышалась до 0,2 ± 0,002 усл. ед.(p < 0,05) на фоне активизировавшегося фибринолиза (32 ± 3,5%), что в целом можно было характеризовать как субкомпенсированную структурную гиперкоагуляцию.

Картина в корне изменялась при развитии осложнения (10 детей). Ухудшение общего состояния детей сопровождаюсь резким возрастанием концентрации ЭТ в циркуляции до 12,7 ± 4.2 EU/мл (p < 0,001) на фоне снижения концентрации антиэндотоксиновых антител и тромбоцитов. Незначительно выраженное повышение количества лейкоцитов и СОЭ, скорее всего, свидетельствовало о снижении резервов организма. Тем­пературная реакция соответствовала степени эндотоксинсмии. То же наблюдалось и со стороны системы гемостаза. Ее чрез­мерная активация и усиление процесса потребления факторов приводили к развитию хронометрической гиперкоагуляции (416 ± 25 с) и некомпенсированной структурной гипокоагуляции. Такая разнонаправленность процессов, характерная для ДВС-снндрома. на электрокоагулограмме выражалась в сниже­нии плотности кровяного сгустка (Ао=0,5 ± 0,2 усл. ед. опт. пл.) и тенденции к повышению фибринолитической активности (ФА=27 ± 2,4%). Клинически это нередко сопровождалось повышенной кровоточивостью тканей, геморрагическим отде­ляемым из брюшной полости по дренажам. Таким образом, у больных детей присутствовали все три необходимых признака (повышенная концентрация ЭТ в общем кровотоке, недостаточность АЭИ и клиническая манифестация) наличия ЭА [9].

Дренирование очага воспаления сопровождалось снижением активности ЭТ до 2.4 ± 0,6 EU/мл p < 0.001), относительным по­вышением показателей концентрации антиэндотоксиновых анти­тел (ангигликолипидных — до 260 ± 53 усл. ед. опт. пл. и антиэшерихиозных — до 508 ± 78 усл. ед. опт. пл.), тенденцией к норма­лизации температуры, лейкоцитоза, тромбоцитов. СОЭ и гемоста­за. Некомпенсированная гипокоагуляция сменялась субкомпенсированной (Т = 545 ± 32 с; Ао = 0,4 ± 0,1 усл. ед.; Т3=805 ± 68 с; ФА=13 ± 1,4%).

Эта тенденция сохранялась и при выписке больных из ста­ционара с одним лишь весьма интересным отличием. Если пока­затели температуры, лейкоцитов, тромбоцитов и СОЭ в этот пе­риод были в пределах нормы, то о показателях эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и гемостаза сказать этого не представ­лялось возможным. Показатель ЭТ был еще на достаточно высо­ком уровне (1,9 ± 0,3 EU/мл) при сохраняющемся относитель­ном снижении антигликолипидных (261 ± 26 усл. ед. опт. пл.) и антиэшерихиозных антител (368 ± 26 усл. ед. опт. пл.). Система гемостаза характеризовалась субкомпенсированной хронометри­ческой и структурной гиперкоагуляцией (Т=532 ± 23 с; Ао=0,4 ± 0,02 усл. ед.; Т3 = 1153 ± 72 с; ФА = 7 ± 1%) - нали­чием признаков сохраняющегося нарушения микроциркуляции в органах и тканях организма. Кроме того, этот факт свидетельст­вовал о возможности использования изучаемых показателей сис­темы и гемостаза в качестве прогностических критериев. Таким образом, проведенное исследование подтверждает предположе­ние М. Ю. Яковлева [7] об участии ЭА в патогенезе ДВС-синдрома.

Выводы.

1.ЭТ грамотрицательной кишечной микрофло­ры и очага воспаления является облигатным фактором патоге­неза ДВС-синдрома у детей с ургентной абдоминальной пато­логией.

2. Выраженность нарушений в системе гемостаза находится в прямой зависимости от концентрации ЭТ в общем кровотоке и в обратной — от активности АЭИ.

3.Показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и гемостаза могут быть использованы в качестве прогностических критериев.

ЛИТЕРАТУРА

1.   Зенкевич О. Д., Аниховская И. А., Яковлев М. Ю. и др. Пат. РФ № 2093825. 2002.

2. Коблов Л. Ф. Методы и приборы для исследования гемо­стаза. - М., 1975.

3. Лиходед В. Г., Яковлев М. Ю., Аподдонин А. В. и др. Пат. РФ № 2088936. 1997.

4. Мешков М. В., Ерохин А, П., Якунина Л. Н., Нековким О. Н. //Дет. хир. - 2001. - № 1. - С. 40-44.

5.   Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. — М., 1974.

6.   Уразаев Р. Ф., Яковлев М. Ю., Аниховская И. А. и др. Пат. РФ № 2011993. - 1994.

7.   Яковлев М. Ю. И Казан, мед. журн. -  1988. — № 5. — С. 353-358.

8. Яковлев М. Ю. // Успехи соврем, биол. - 2003. - Т. 123, № 1.- С. 31-40.

9. Яковлев М. Ю. // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, №4. -С. 154-164.

10. Endotoxin in Health and Disease / Eds H. Brade et al. — New York; Basel, 1999.

ENDOTOXIN AGGRESSION IN PATHOGENESIS OF DIC-SYNDROME IN CHILDREN WITH URGENT SURGICAL PA­THOLOGY OF THE ABDOMEN

M. V. Meshkov

The data obtained on 19 children aged 3 months lo 14 years with urgent: abdominal inflammation (gangrenous appendicitis, perforative Meckel's diverticulum, intestinal obstruction complicated by perito­nitis) support suggestion about underlying endotoxin aggression in pathogenesis of disseminated intravascular coagulation.