СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОФИЛАКТИКУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОБСТРУКТИВНЫМИ УРОПАТИЯМИ

М.В. Мешков1,3, Ю.К. Гатауллин1, А.К. Файзулин1, М.Ю.Яковлев2,3

Кафедра детской хирургии МГМСУ (зав. кафедрой проф. И.В. Поддубный),

1Измайловская ДГКБ (гл. врач А.П. Жарков);

2Кафедра патологической анатомии РГМУ (зав. кафедрой - проф. Е.Л. Туманова);

3Институт общей и клинической патологии КДО РАЕН (дир. - акад. РАЕН, проф. М.Ю. Яковлев).

Резюме: У 49 детей с обструктивными уропатиями в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с помо­щью адаптированного к клинике «Микро-ЛАЛ-теста» (E-toxate фирмы «Sigma»), скрининговой диагностической ЭТ-тест-системы «СОИС-ИФА», «ЛПС-теста-ИФА» и электрокоагулографа Н-334 выявлены признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови от некомпенсированной хронометрической гипо- и структурной гиперкоагуляции до субкомпенсированной гипокоагуляции, которые являлись лабораторными манифестами различной по течению дооперационной эндотоксиновой агрессии (эндотоксиновой толерантности, острой субкомпенсированной, острой компенсированной и подострой). Последние под воздействи­ем дополнительной порции ЭТ (пред- и операционный стресс) трансформировались в острую декомпенсированную эндотоксиновую агрессию с клинико-лабораторным манифестом в виде послеоперационной макрогематурии на фоне развивающейся полиорганной недостаточности. Полученные результаты позволили обосновать антиэндотоксиновую направленность доопера­ционной подготовки детей с обструктивными уропатиями с целью профилактики послеопера­ционных осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза. Ключевые слова: обструктивные уропатии, профилактика.

Prophilaxix of postoperative complications in children with complicate uropathies

M.V. Meshkov, Yu K. Gataullin, A.K. Faizulin, M. Yu Yakovlev

Key words: obstructive uropathies, prophilaxixционных осложнений, обусловленных нарушения­ми в системе гемостаза.

Большая частота обструктивных уропатий (ОУ) и совершенствова­ние пренатальной диагностики привели к значительному приросту в хирургические стационары ново­рожденных и детей до 3 лет с уроло­гической патологией [1,2]. Это обстоятельство повысило процент радикальных операций, а вместе с ними и послеоперационных осложнений, особенно у детей младшего возраста. Их количество, несмотря на технические усовер­шенствования последних лет, оста­ется на весьма высоком уровне [2]. Это позволяет предположить суще­ствование какой-то общей, еще не учтенной причины, которой, по нашему мнению, может быть хро­ническая эндотоксиновая агрессия(ХЭА). Такое предположение впол­не реально. ХЭА представляет собой феномен, характеризующийся абсолютным или относительным снижением активности специфиче­ского антиэндотоксинового имму­нитета (АЭИ) с развитием различ­ных морфологических и клиниче­ских манифестов вследствие дли­тельно существующего избытка в общем кровотоке (выше физиоло­гического - 1,0 EU/ml) кишечного эндотоксина (ЭТ). Липополисахарид (ЛПС) по строению, ЭТ грамотрицательиых бактерий кишечника обладает чрезвычайно широким спектром биологической активно­сти, в том числе и в отношении коагуляционного каскада [3,4,5,6,7]. Этому   способствуют   продолжительная антибактериальная терапия, стресс, нару­шение функции ЗТ выделяющих органов, одним из которых являются, почки [8,9]. Все это можно наблюдать у детей с ОУ. Более того, предположение согласуется и с результатами многочисленных исследований в этой области. Анастомозит и послеоперационная макрогематурия (ПМГ), разви­вающиеся вследствие обострения хронического диссеминированного внутрисосудистого свертыва­ния (ДВС) крови с микротромбозом циркуляции и анемизацией больного, а также обострение хрони­ческого обструктивного пиелонефрита, да и, воз­можно, сама обструкция мочевыводящих путей с прогрессирующим нефросклерозом, возникающие в момент закладки органа, вполне могут быть клинико-лабораторным и морфологическим манифе­стами ЭА [10,1 1,12,13,14,16]. Целью настоящей рабо­ты явилось обоснование необходимости проведе­ния предоперационной подготовки у детей с ОУ для предупреждения ПМГ и других осложнений, связан­ных с нарушениями в системе гемостаза, считая их следствием ХЭА.

Материалы и методы

Исследовалась кровь 49 детей с ОУ в возрасте от 3 месяцев до 12 лет, которые составили две основ­ные группы: первая - с ПМГ, вторая - без ПМГ (табл. 1). Объективными признаками геморрагиче­ского синдрома в послеоперационном периоде являлись: ухудшение общего состояния, одышка, глухость сердечных тонов, стойкий парез кишеч­ника, рвота, повышение температуры тела, длительный выход из постнаркозной депрессии, про­мокание повязок в области послеоперационных швов, повышенная кровоточивость из мест инъек­ций, бледность кожных покровов и слизистых, снижение показателей гемоглобина и общего белка крови, макрогематурия, со сгустками, запол­нявшими мочевой пузырь, обтурировавшими дренажные трубки и нарушавшими уродинамику. Общее состояние детей без ПМГ соответствовало тяжести перенесенной операции. Они быстрее, чем пациенты первой группы, выходили из состоя­ния постнаркозной депрессии. Температура тела, у них, если и повышалась, то только до субфебрильной и только в течение первых суток после опера­ции, оставаясь нормальной все последующие дни. Незначительная примесь крови в моче, наблюдав­шаяся у некоторых из них в течение первых 1-2 суток, была без сгустков, прекращалась, как прави­ло, самостоятельно и связывалась с операционной травмой тканей.

В исследование были включены и оказались в составе обеих групп больные после 2-х месячного пребывания на нефростоме или стенте в связи с обострением хронического обструктивного пиело­нефрита. Нефростома, в данном случае представля­ла интерес, как средство, улучшающее накопительно-выделительную функцию почки и таким обра­зом снижающее уровень кишечного ЭТ в общем - кровотоке, способствуя нормализации гемостаза. Группа контроля состояла из детей, оперированных в плановом порядке (30) по поводу паховых и пупочных грыж, варикоцеле, водянки оболочек яичка и семенного канатика, у которых в анамнезе отсутствовали сопутствующие заболевания, а в послеоперационном периоде - осложнения. Пока­затели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и гемостаза свидетельствовали у них о физиологиче­ской эндотоксинемии [21,23] и нормокоагуляции (см. таблицу). Контакты с инфекционными больны­ми, а также кровоточивость и тромбозы в анамнезе у всех обследуемых больных и их родственников были исключены.

Всем детям определяли концентрацию ЭТ (В международных единицах активности-EU/ml) в плазме крови с помощью адаптированного к клини­ке Микро-ЛАЛ-теста (E-toxate фирмы «Sigma»)[17]. Показатели гуморального звена антиэндотоксино-вого иммунитета (АЗИ) оценивали по титрам анти­тел (AT) к гликолипиду Re-хемотипа (Re-ГЛП) и общему антигену энтеробактерий (ОАЭ с помощью скрининговой диагностической ЭТ-тест-системы «СОИС-ИФА» (в единицах оптической плотности) [18]. Гранулоцитарное звено АЭИ оценивали с помо­щью «ЛПС-теста-ИФА» [19], в основе которого лежит способность полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ) связывать ЭТ в естественных условиях общей гемоциркуляции (in vivo), и дополнительно (in vitro) с помощью Fc- зависимого механизма (в% к общ. числу гранулоцитов). Разница между этими показа­телями характеризует резервы гранулоцитарного звена АЭИ (см. таблицу). Состояние гемостаза опре­деляли с помощью электрокоагулографа Н-334 по следующим показателям электрокоагулограммы (ЭкоГ, рисунок): Т1 - время образования тромбина (сек): Т2 - время образования фибрина от количе­ства тромбоцитов и фибриногена (сек); Т - время всех фаз свертывания крови - показатель хрономе­трической коагуляции (сек); Ат-максимальная амплитуда - показатель гематокрита (у.е.); АО -минимальная амплитуда, показатель структурной коагуляции, характеризующий плотность сгустка (у.е); А1 - амплитуда через 10 минут от начала ретракции и фибринолиза (у.е.); ТЗ - время ретрак­ции сгустка крови и начала фибринолиза (сек); ФА - показатель фибринолитической активности (%)-. ФА=А1 х 100%: Am [20]. Кровь у всех детей заби­рали по общепринятой методике натощак перед операцией, сразу после нее, до нефростомии и через 2 месяца после нефростомии. Всего произве­дено свыше 100 исследований гемостаза и эндото­ксин-антиэндотоксиновой системы.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы MS Excel» (версия 5.0).

Показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и системы гемостаза у детей с обструктивными уропатиями в дооперационном периоде

 

 

 

Изучаемые системы

Варианты

Эндотоксин-антиэндотоксиновая система

Система гемостаза

ЛПС (EU/ml)

AT к ГЛП (у.е.о.п)

AT к ОАЭ (у.е.о.п)

Резервы

связыв.ЛПС

ПЯЛ (%)

Am у.е

Т(сек)

АОу.е.

ТЗ(сек)

ФА(%)

Контрольная группа (n=30)

0,19±0,03*

200±10* ■

400±10*В

4,9+0,2*

3,2±0,1 ■

551±14* ■

0,4±0,03 * ■

0

23±2,1 ■

Хронометрическая и структурная нормокоагуляция

1 -я группа

I -Эндотоксиновая

толерантность

(n =16)

3,3+0,51 * ** ■

131*1±7* **

278+27,3* ■■

0,6±0,17* **■

3,6±0,2■

719±37,4 *

0,4±0,05**■

50±8,5* **

31±2,8■

Хронометрическая и структурная субкомпенсированная гипокоагуляция

 

II.Острая субком-

пенсированная

ЭА(n =14)

2,7±0,32* ** ■

355±29""

440±34,5**■

0,3±0,1* **■

3,2±0,08 ■

1033±115*

0,58±0,1**■

22±8,5 ***

37±4,7 ■

Хронометрическая и структурная субкомпенсированная гипокоагуляция

 

III. Острая ком­пенсированная ЭА (n = 6)

2,25±0,1 ***■

214±18,6** ■

401±71,2 ■ ■■

0,3±0,27* **■

3,4±0,08 ■

445±15*■■

0

0

0

Хронометрическая и структурная некомпесированная гиперкоагуляция

2-я группа

1\Шодострая ЭА (n =13)

1,39±0,2* **■

220±19,5"В

290±26,9 * ** ■ ■

1,8±0,3***

3,4±0,2 ■

499±51,8 ■ ■■

0,08±0,06* **

495±0,3* **

36±7,0 ■

Хронометрическая и структурная субкомпенсированная гиперкоагуляция

* - разница между показателями контрольной группы и остальными вариантами показателей достоверна р< 0,05 ** - разница между показателей детей без ПМГ и с ПМГ достоверна р< 0,05 В - разница между показателями статистически не достоверна р>0,5 В В - разница между показателями статистически не достоверна р>0,5

ЭА — эндотоксиновая агрессия; ЛПС — липополисахарид (Эндотоксин); EU — международная единица активности эндотоксина; EU/ml - показатель уровня эндотоксина в общем кровотоке;

AT к ГЛП - титр антиэндотоксиновых антител к Re-гликолипиду - показатель гуморального звена антиэндотоксинового иммуни­тета (АЭИ) в условных единицах оптической плотности (у.е.о.п.);

AT к ОАЭ - титр антиэндотоксиновых антител к общему антигену энтеробактерий - показатель гуморального звена антиэндото­ксинового иммунитета (АЭИ) в условных единицах оптической плотности (у.е.о.п.);

Резервы связ. ЛПС ПЯЛ (%) - резервы связывания ЛПС полиморфноядерными лейкоцитами - показатель гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета. Пояснения в тексте. Am, АО, Т, ТЗ, ФА - в пояснениях к рисунку.

 

Схема нормальной электрокоагулограммы.

Т1 - время образования тромбина в секундах (сек); Т2 - время образования фибрина от количества тромбоцитов и фибриногена (сек);

ТЗ - время ретракции сгустка крови и начала фибринолиза (-сек);

Т - время всех фаз свертывания крови - показатель хроно­метрической коагуляции (сек);

Am - максимальная амплитуда - показатель гематокрита в условных единицах (у.е.);

АО - минимальная амплитуда, показатель структурной коагу­ляции, характеризующий плотность сгустка в условных еди­ницах (у.е);

А1 - амплитуда через 10 минут от начала ретракции и фибри­нолиза в условных единицах (у.е.);

ФА - показатель фибринолитической активности (%): ФА=А1 х 100% : Am

Результаты и обсуждение

С самого начала результаты анализа проведенно­го исследования оказались неожиданными, так как было обнаружено несколько, на наш взгляд, интересных фактов. Прежде всего, вместо предполагаемого хронического течения, как нам казалось, характер­ного для хронической хирургической патологии, мы обнаружили четыре дооперационных варианта ЭА. Три из них (I, II, III) наблюдались у больных пер­вой группы с ПМГ. Во второй группе у части детей, как и в первой (III вариант), в дооперационном периоде производилось дренирование мочевыводящих путей. Поэтому первоначально в ней намети­лись два варианта ЭА, которые из-за статистически недостоверной разницы между ними были объеди­нены в один - IV-й без ПМГ. Все показатели, кроме концентрации AT к Re-ГЛП в III—IV, а к ОАЭ во II-III вариантах, значимо отличались от показателей кон­трольной группы (см. таблицу).

Далее было замечено, что у пациентов первой группы при одинаковых и высоких показателях уровня кишечного ЛПС в системном кровотоке, судя по данным той же таблицы, реакция со стороны системы гемостаза и степень ее функционального нарушения в дооперационном периоде находились в прямой зависимости от активности гуморального звена АЭИ, точнее от значимо отличавшихся друг от друга показателей концентрации AT к Re-ГЛП. А поскольку последние в сочетании с AT к ОАЭ явля­ются интегральными в оценке состояния рези­стентности организма ребенка [22], то, следователь­но, и течение ЗА, и состояние системы гемостаза, у детей с ОУ в дооперационном периоде находились в прямой зависимости от резистентности организ­ма в данный момент времени. Таким образом, этот второй факт, указывал не только на необходимость обязательной предоперационной подготовки детей с ОУ, но и конкретно на пути восстановления нор­мальной резистентности организма ребенка в каж­дом отдельном случае под контролем Микро-ЛАЛ-теста, СОИС-ИФА и ЭкоГ. Исходя из вышеизложен­ного и учитывая   «удовлетворительное»   общее состояние пациентов, постоянно нормальную тем­пературу тела при высоком уровне кишечного ЭТ в сочетании с низкими показателями гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ, I вариант ЭА реше­но было  рассматривать  как эндотоксиновую толерантность. Именно такое состояние системы соответствовало положению «Эндотоксиновой тео­рии физиологии и патологии человека», в котором под ЭТ толерантностью понимается снижение спо­собности организма человека реагировать на повы­шенную концентрацию ЭТ повышением температу­ры   тела   при   сохранении  других  патогенных свойств ЛИС [23]. Состояние АЭИ пациентов свиде­тельствовало об угнетенной резистентности организма [22], обусловленной длительно проте­кавшим патологическим процессом в почках и общей интоксикацией организма. Это подтвержда­ли и изменения в системе гемостаза в виде хронометрической и структурной субкомпенсированной гипокоагуляции. Последняя при еще большей активации процесса свертывания и потре­бления факторов дополнительной порцией кишеч­ного ЭТ, образующегося и проникавшего в общий кровоток вследствие предоперационного (страх перед операцией) и операционного стрессов, тран­сформировалась в хронометрическую и структур­ную некомпенсированную  гипокоагуляцию.  Об этом свидетельствовало появление ПМГ с одновре­менным началом развития вследствие чрезмерной гиперкоагуляции полиорганной недостаточности, проявлявшейся длительным выходом из постнар­козной депрессии, повышением температуры тела (38,2±0,3 град. С) и ухудшением общего состояния пациента, сопровождавшегося адинамией, одыш­кой (34±4,8 в минуту), тахикардией (124±10,3 в минуту),  глухостью  сердечных  тонов,  парезом кишечника. Все это указывало на необходимость предоперационной подготовки в виде антиэндотоксиновой составляющей (АЭС), направленной на снижение уровня кишечного ЛПС в общем кровото­ке и восстановление угнетенной резистентности организма (энтеросорбенты, желчегонное, пробиотики, иммуномодуляторы) с обязательным динами­ческим контролем. Непосредственное воздействие на систему гемостаза, учитывая его высокую дина­мичность, мероприятие практически неконтроли­руемое, а потому не всегда эффективное, а иногда и противоположно направленное. Исключением в случаях упорной ПМГ, обусловленной ДВС-крови, являлось, пожалуй, введение свежезамороженной плазмы (СЗП), обладающей двойным действием на гемостаз (непосредственным и через снижение активирующего влияния ЛПС), а в случае отрицательного результата позволявшей дифференциро­вать кровотечение из поврежденного сосуда.

Для II варианта ЭА, были характерны высокие дооперационные показатели уровня кишечного ЭТ в гемоциркуляции в сочетании с высокими показа­телями концентрации AT к Re-ГЛП и нормальными к ОАЭ, при почти отсутствующих резервах грануло­цитарного звена АЭИ. Нарушения в системе гемо­стаза, хотя и казались угрожающими, однако огра­ничивались только лабораторными признаками, не проявляясь клинически. На ЭкоГ наблюдалась хронометрическая и структурная субкомпенсированная гипокоагуляция, но с более выражен­ной тенденцией к снижению свертываемости крови, чем при ЭТ толерантности (см. таблицу). Это выражалось в большем дефиците прокоагулянтов (увеличение времени Т), снижении плотности сгустка (увеличение амплитуды АО) и относитель­ном повышении фибринолитической активности (повышение ФА) с последующим ее снижением. Общее состояние пациентов практически ничем не отличалось от предыдущих за исключением, пожа­луй, эпизодов кратковременного, «беспричинного», непонятного, даже после осмотра педиатра, повы­шения температуры тела. У части пациентов име­лись сопутствующие заболевания (гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей, реактивный панкреатит, ОРВИ). Кроме того, отдельные наблю­дения указывали на сочетание ЭА с началом обо­стрения обструктивного пиелонефрита, клиниче­ский манифест которого запаздывал и проявлялся только через 2-3 дня после исследования. В послео­перационном периоде у них на фоне высокой кон­центрации ЛПС и крайне высоких или наоборот низких показателей гуморального звена АЭИ наблюдалась хронометрическая и структурная некомпенсированная гипокоагуляция, сопровож­давшаяся ПМГ. Тяжелое общее состояние проявля­лось длительным выходом из постнаркозной депрессии, одышкой, глухостью сердечных тонов, тахикардией, парезом кишечника и гипертермией. Такое сочетание клинико-лабораторных признаков до операции и после нее позволяло квалифицировать течение дооперационной ЗА, как острую субкомпенсированную, а состояние АЭИ, как субкомпенсированную активацию сниженной резистентности организма.

В соответствии с этим послеоперационную ЭА, необходимо было рассматривать, как острую декомпенсированную, обусловленную высоким уровнем ЛПС в гемоциркуляции и резкой актива­цией угнетенной резистентности организма. А причина всего этого, видимо, в сочетании основно­го заболевания (гидронефроз, уретерогидронефроз, ПМР) с каким-либо сопутствующим или скрыто про­текавшим процессом. «Последней каплей» в еще большей активации сниженной резистентности являлся операционный стресс, который и приводил к острой декомпенсированной ЭА с лабораторно-клиническим манифестом в виде некомпенсиро­ванной гипокоагуляции и ПМГ. Этот факт свиде­тельствовал не только о прогностическом значении изучаемых показателей, что само по себе важно, но и о необходимости как можно раннего выявления (-УЗИ органов малого таза, печени, поджелудочной железы, надпочечников и др.) и удаления дополни­тельных источников ЛПС из организма.

Декомпенсированная ЭА с клинико-лабораторным манифестом подобным послеоперационному наблюдался у детей с ОУ, осложнившейся острым пиелонефритом, что явилось показанием к 2-х месячному дренированию мочевыводящих путей, результаты которого представлены в таблице (III и IV варианты). Если клиническая картина и результа­ты рутинных методов исследования, не отличав­шиеся от нормативных, создавали впечатление оди­наковой готовности детей к предстоящей операции, то показатели изучаемых систем и течение послео­перационного периода свидетельствовали об обратном, что и явилось причиной выделения III и IV вариантов ЭА

В III варианте ЭА, несмотря на статистически недостоверную разницу в концентрациях ЭТ с I и II вариантами, наблюдается тенденция к снижению уровня ЭТ в общем кровотоке, а главное к нормали­зации концентрации AT к ГЛП и ОАЭ, что свидетельствовало о явном антиэндотоксиновом эффекте дренирования. Причину медленного снижения уровня ЭТ можно было объяснить наличием у этих пациентов второго источника ЛПС, а также недоста­точным в некоторых случаях функционированием самой стомы (забивалась, выпадала, была удалена раньше указанного срока). Поэтому, учитывая ПМГ, высокий уровень ЭТ и относительно сниженную концентрацию антиэндотоксиновых AT при прак­тически отсутствующих резервах гранулоцитарного звена АЭИ, течение ЭА в этом случае следует, видимо, рассматривалось, как острое компенси­рованное, а состояние резистентности организма, как ее компенсированное снижение [22] Положительная реакция на дренирование определялась и в системе гемостаза в виде хронометрической и структурной некомпенсированной гиперкоа­гуляции. Однако макрогематурия, наблюдавшаяся после операции у детей с ОУ, осложнившейся инфекционным процессом, свидетельствовала о недостаточной эффективности одного дренирова­ния и о необходимости включения в комплекс тера­пии АЭС, направленной на дополнительное снижение ЛПС.

Показатели IV варианта ЭА у детей второй группы значимо отличались от всех остальных вариантов и свидетельствовали о лучшем состоянии здоровья и подготовленности пациентов к предстоящей опера­ции. ЭА у них, судя по значимо низкому по сравне­нию с предыдущими вариантами уровню кишечно­го ЭТ в гемоциркуляции и близким к нормативным показателям состоянием АЭИ, можно было рассма­тривать как подострую, а состояние резистентно­сти организма, как физиологический вариант нормы [22]. Другими словами, по клинико-лабораторным данным система была ближе к физиологи­ческой эндотоксинемии, чем к ЭА. Это отразилось и на состоянии системы гемостаза, определявшемся до операции, как хронометрическая и структур­ная субкомпенсированная гиперкоагуляция, после операции не выходившем за пределы субкомпенсированной гипокоагуляции и не являвшемся причиной ПМГ. У некоторых больных этой группы в первые 1 -2 суток можно было наблюдать незначи­тельно выраженную гематурию, без сгустков и не вызывавшую снижение гемоглобина. Она прекра­щалась самостоятельно или на фоне инфузионной терапии и дицинона, оказывающего влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, и расценивалась нами, как последствие операционной травмы тканей. Тем не менее, при подострой ЭА предопера­ционная подготовка, направленная на превентив­ное снижение уровня ЭТ в общем кровотоке, необходима. Необходим также интра- и послеопе­рационный динамический контроль за изучаемыми системами, поскольку даже при подострой ЭА воз­можна ПМГ, обусловленная или операционным стрессом, превысившем антиэндотоксиновые резервы организма, или продолжающимся кровотечением из травмированного сосуда. В последнем можно убедиться при отсутствии положительного эффекта на введение СЗП, пентаглобина, сандогло-булина или октагама, способных инактивировать кишечный ЛПС.

Таким образом, исследование, проведенное у детей с ОУ, показало прямую связь ПМГ и других осложнений, обусловленных нарушениями в систе­ме гемостаза, с различной по течению ЭА, а также необходимость проведения предоперационной подготовки с антиэндотоксиновой направленно­стью и под динамическим контролем состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и систе­мы гемостаза.

 

Выводы

1.     Послеоперационная макрогематурия у 74% детей е обструктивными уропатиями развивается вследствие дооперационных нарушений в системе гемостаза, обусловленных, различной по течению ЭА: ЭТ толерантностью, острой субкомпенсирован-ной или компенсированной.

2.     Дооперационные показатели эндотоксин-антиэндотоксиновой системы и динамическая элек-трокоагулограмма с учетом анамнеза и клиниче­ской картины могут служить прогностическими критериями развития послеоперационной макрогематурии и других осложнений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза, а также основой для создания алгоритма их профилактики и лече­ния.

3.     Всем детям с обструктивными уропатиями показана предоперационная подготовка, напра­вленная на снижение уровня кишечного эндотокси­на в гемоциркуляции и на нормализацию антиэндотоксинового иммунитета, объем которой должен определяться вариантом течения эндотоксиновой агрессии.

4.     Создание алгоритма профилактики послеопе­рационной макрогематурии и других осложнений, связанных с нарушениями в системе гемостаза, является задачей дальнейших исследований.

Литература

1.              Гельдт В. Г., Юдина Е. В., Кузовлсва Г.И. Постнатальная оцен­ка обструктивных уропатий, выявленных пренатально //Детская хирургия.-2005.-№б.-с.12-16.

2.              Лямзин СИ. Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста. Автореф.дисс.... канд. мед. наук -Омск., 2007.-23C.

  1. Зубаиров ДМ., Андрушко ИА, Давыдов B.C. Гемокоагуля-ционные свойства клеток Купфера //Бюлл. Экс-пер.биол.-1970.-№12.- С.24-26.
  2. Раби К. Локализованная и рассеянная внугрисосудистая коагуляция. М.: Медицина; 1974, 215 с.
  3. Bevilacqua М.Р., Rober J.S., Wheeler М.Е. et al. Interleucin-1 activation on vascular indotoxin endotelinum. Effect of pro-coagulant activity and leucocyte adhesion // Amer. J. Pathol.- 1985.-VoI. 121- P.393-403.

6.              Alexander Ch. Rietschel E. //J. of Endotoxin Research. 2000. V.7.-№3.P.l67.

7.      Мешков М.В. Нарушения гемостаза в хирургической пато­логии детского возраста, участие эндотоксиновой агрессии    в    их    патогенезе   Автореф.дисс.докт.мед.наук. М.,200б.50с. 8. Westphal О. Bacterial endotoxins . Int. Arch. Allergy Appl, Immunol. 1975; 49: 1-39.

8.      Мешков М.В., Гатауллин Ю.К., Иванов В.Б., Яковлев М.Ю. Эндотокси-новая агрессия как причина послеоперацион­ных осложнений в детской хирургии. М.: - 2007.- 143 с.

9.              Мешков М.В., Аниховская И А, Гатауллин Ю.К., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фак­тор патогенеза расстройств гемостаза у детей с урологи­ческими             заболеваниями.  //Урология.-2006,-№1.-с.15-19.

10.       Шутко Б.И., Макаренко СБ. Хронический пиелонефрит: мифы и реальность //Нефрология.-2002.-Т. б.- №4.— с.101-107.

11.       Кравцов АА Морфологические изменения тканей почек при эндотоксикозе, обусловленном обструктивными уро­патиями //Бюлл. Волгоград. Науч. Цент. РАМН и адм. Вол­гоград. Обл.,-2005-- № 1-c.46-47.

12.       Леонова Л.В. Патологическая анатомия врожденных уро­патий у детей. Автореф.дисс... док.мед.наук.-М., 2009-56с.

13.       Яковлев М.Ю. «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний чело­века и животных// Успехи совр. Биолог.-2003.-том.-123.-№1.-с.31-40.

14.       Симонян А.В., Рябуха А.Ф., Писарев В.Б., Новочадов В.В. Оценка эффективности гранулированных комбиниро­ванных Энтеросорбентов в условиях моделирования хро­нического эндотоксикоза // Бюлл. Волгоград, науч. центра РАМН и адм. Волгоград, обл.- 2005. №1.-с.б9-70.

15.       Богомолова Н.В. Бактериальный эндотоксикоз: Современ­ное состояние вопроса. //Бюлл. Волгоград, науч. центра РАМН и адм. Волгоград, обл.- 2005- №1.-с.31-32.

16.       Зенкевич ОД, Аниховская И А, Яковлев М.Ю. и др. //-Патент РФ № 2169367.2001 «Способ определения актив­ности эндотоксина».

17.       Уразаев РА, Яковлев М.Ю., Аниховская И А, и др. // Патент РФ № 2011993. 1994. «Способ оценки резистентности организма».

  1. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Юшук НД, Аполонин А.В. и др. //Патент РФ № 2088936.1997. «Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении грамо-трицательных бактерий (ЛПС-тест-ИФА).

19.       Коблов Л.Ф. Методы и приборы для исследования гемоста­за //М.Медицинак.-1975. -241 с.

20.       Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дисс... д. м. н. М.,1993. 56с.

21.       Аниховская ИА Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различ­ных заболеваний по показателям антиэндотоксинового иммунитета: Автореф. дисс.хм.н. М.,2001. 26с.

22.       Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физио­логии и патологии человека //Физиология челове­ка,- 2003.-TOM 29-№4.-с. 154-165.