РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Я.Х. Вышегуров, Д.З. Закирова, А.Ю. Расческов, М.Ю. Яковлев

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН

КАК ОБЛИГАТНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА

ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИДОВ

И ЭНДОФТАЛЬМИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Илья Ильич Мечников

НОВЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Москва, 2006

Информация об авторах:

	ВЫШЕГУРОВ Яхъя Хаджибикарович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФУВ РГМУ, автор более 40 научных работ, в т.ч. 3 Патентов РФ, является одним из основоположников изучения роли кишечного эндотоксина в патогенезе воспалительной патологии глаза.
	ЗАКИРОВА Дина Зуфаровна – врач-офтальмолог Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, является совместным с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ аспирантом, автор 5 научных работ.
	РАСЧЕСКОВ Александр Юрьевич – врач-офтальмолог Республиканской клинической офтальмологической больницы (г. Казань), является соискателем Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, автор 7 научных работ.
	ЯКОВЛЕВ Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, автор эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека, 12 изобретений (в т.ч. 7 Патентов РФ), 4 монографий и более 170 научных работ, создатель научных школ в общей патологии и различных отраслях клинической медицины, директор Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, общий патолог.

Монография предназначена для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и практикующих врачей-офтальмологов.

Издательство: ЗАО «Московские учебники – СиДиПресс», Москва, заказ №_______,

Тираж – 5000 экз. Отдел распространения ЗАО «КДО-тест»: my@kdo2.ru

ISBN _________ © ЗАО «КДО-тест», 2006

Все права защищены

Рецензия

на монографию

«Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии», представленную Я.Х. Вышегуровым, Д.З. Закировой, А.Ю. Расческовым, М.Ю. Яковлевым

Монография посвящена актуальной теме, которая до настоящего времени в полной мере не изучалась ни в России, ни за рубежом. Авторами предпринята попытка рассмотреть влияние кишечного эндотоксина на развитие и течение иридоциклитов, увеитов и эндофтальмитов, в понимании теоретических основ генеза которых все еще нет полной ясности.

Это приводит к недостаточной эффективности существующих общепринятых методов их лечения.

В основу своих исследований авторы монографии положили эндотоксиновую теорию физиологии и патологии человека и доказали участие кишечного эндотоксина в патогенезе эндогенных воспалительных заболеваний сосудистого тракта неясной этиологии. Оказалось, что для перечисленной группы заболеваний характерна избыточная концентрация бактериальных липополисахаридов граммотрицательной кишечной микрофлоры, что сопровождается недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета в общей гемоциркуляции.

В качестве метода исследования использованы оригинальные запатентованные авторами скрининговые эндотоксин-тест-системы. Результатом исследования явилось создание новой комплексной методики лечения данных заболевания с «антиэндотоксиновой составляющей», которая с успехом применяется в клинической практике в течение пяти лет и обеспечивает высокоэффективные показатели выздоровления.

Антиэндотоксиновая составляющая в комплексной схеме лечения воспалительной патологии глаз состоит из набора лекарственных препаратов, применяемых перорально, парентерально, а также внутривенного лазерного облучения крови, что укрепляет кишечный и печеночный барьеры, нормализует состав кишечной микрофлоры, восстанавливает регуляцию иммунитета эндотоксином.

Комбинация и продолжительность лечения может индивидуализироваться с помощью скрининговых эндотоксин-тест-систем.

Книга рассчитана на врачей-офтальмологов, и, несомненно, окажется полезной в их практической деятельности.

Академик РАМН А.П. Нестеров

НЕСТЕРОВ Аркадий Павлович

Академик Российской Академии Медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР и Правительства Российской Федерации, почетный зав. кафедрой глазных болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского университета

г. Москва, ноябрь, 2006 г.

Оглавление	стр.
Список принятых сокращений…………………………………………...	12
Глава 1. Общие представления об иридоциклите и эндофтальмите……………………………………………………………..	14
1.1. Иридоциклит………………………………………………………….	14
1.1.1. Классификация и клинические признаки……………………	14
1.1.2. Общепринятые представления о патогенезе………………..	16
1.1.3. Основные принципы лечения увеитов……………………….	20
1.1.4. Экспериментальный эндотоксин-индуцированный увеит…………………………………………………………………..	23
1.1.5.Заключение по разделу………………………………………...	24
1.2. Эндофтальмит………………………………………………………...	25
1.2.1. Клинические признаки эндофтальмита……………………...	26
1.2.2. Разновидности эндофтальмита……………………………….	27
1.2.2.1. Послеоперационный эндофтальмит..………………………	27
1.2.2.2. Посттравматический эндофтальмит….……………………	28
1.2.2.3. Эндогенный эндофтальмит..………………………………..	29
1.2.3. Общепринятые принципы терапии эндофтальмитов……….	31
1.2.4. Заключение по разделу………………………………………..	34
1.3. Заключение по главе………………………………………………….	35
Глава 2. Эндотоксин: структура, свойства, биологическая роль и методы ее изучения………………………………………………..	37
2.1. Структура и свойства эндотоксина………………………………….	37
2.2. Методы верификации эндотоксина в крови………………………...	39
2.3. Методы определения активности антиэндотоксинового иммунитета……………………………………….	41
2.4. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор иммунного гомеостаза…………………………………………………….	42
2.5. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза заболеваний и синдромов…………………………………...	44
2.5.1. Механизмы патогенного действия эндотоксиновой агрессии……………………………………………………………….	47
2.6. Заключение по главе………………………………………………...	50
Глава 3. Динамика изменения показателей эндотоксин-тест-систем в результате общепринятой терапии……………………………………………………………………..	52
3.1. Клиническая характеристика больных при поступлении………….	52
3.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате общепринятой терапии и ее клиническая эффективность…………………………………………..….	56
3.3. Этиология эндотоксиновой агрессии………………………………..	59
3.4. Заключение по главе………………………………………………….	61
Глава 4. Компоненты антиэндотоксиновой составляющей лечения……………………………………………………………………..	62
4.1. «Кишечный фактор» и средства «укрепления» кишечного барьера…………………………………………………….….	62
4.2. Печеночный фактор и гепатопротективные препараты……………	65
4.3. Иммунный фактор и иммуномодулирующие воздействия…..........	65
4.4. Эндотоксин-связывающий и элиминирующий фактор……………	67
4.5. Схема терапии увеита с антиэндотоксиновой составляющий………………………….………….	68
Глава 5. Лабораторные и клинические критерии эффективности лечения эндогенных иридоциклитов неясного генеза с использованием антиэндотоксиновой составляющей……………………………………..	72
5.1. Клиническая характеристика больных иридоциклитами………….	72
5.1.1. Динамика изменения изучаемых клинических показателей в результате лечения …………………………….........	78
5.2. Результаты исследования крови больных при помощи диагностических эндотоксин-тест-систем…………………….	79
5.2.1. Эндотоксиновая агрессия как фактор патогенеза…………..	79
5.2.1.1. Этиология эндотоксиновой агрессии………………………	81
5.2.1.2. Причины развития эндотоксиновой агрессии……………..	85
5.2.2. Динамики изменения лабораторных показателей в результате лечения......................................................	87
5.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета…...	87
5.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии………………..	89
5.2.2.3. Показатели концентрации антител к бифидумбактериям……………………………………………………	94
5.3. Участие кандиды в патогенезе передних увеитов…………………..	95
5.4. Заключение по главе………………………………………………......	98
Глава 6. Лабораторные и клинические критерии эффективности лечения эндофтальмитов с использованием антиэндотоксиновой составляющей………………………………………………………….……	101
6.1 Клиническая характеристика объекта исследования………………...	101
6.1.1. Динамика изменения клинических показателей в результате лечения…………………………………………………..	106
6.2. Результаты специального лабораторного исследования крови больных эндофтальмитами при поступлении…………………….	107
6.2.1. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза……………………………………………….……	108
6.2.1.1. Этиологические факторы…………………………………….	109
6.2.1.2. Причины развития……………………………...…………….	113
6.2.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате лечения…………………………………………………..	115
6.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета….........................................................................................	115
6.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии…………………	118
6.2.2.3. Изменение концентрации антител к бифидумбактериям…………………………………………………	121
6.3. Участие кандиды в патогенезе эндофтальмита…………………..….	122
6.4. Заключение по главе……………………………………………….......	124
Глава 7. Энтеросорбция как средство устранения эндотоксиновой агрессии…………………………………………………..	127
7.1. Влияние энтеросгеля на показатели концентрации эндотоксин-тест-систем у больных с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии………………………………………...	128
7.2. Этиология хронической эндотоксиновой агрессии и динамика ее серологических показателей в результате энтеросорбции………………………………………………………………	130
7.3. Влияние энтеросгеля на концентрацию антител к бифидумбактериям и кандиде………………………………….	132
Заключение………………………………………………………………….	134
Клинические примеры………………………………………………….......	139
Толковый словарь терминов……………………………………………….	165
Список литературы…………………………………………………………	179
Резюме на русском и английском языках………………………………...	200

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген

АТ – антитела

АЭИ – антиэндотоксиновый иммунитет

АЭС – антиэндотоксиновая составляющая

ВГД – внутриглазное давление

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ГЛП – гликолипид

ГОБ – гематоофтальмический барьер

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИФН – интерферон

КЧСМ – критическая частота слияния мельканий

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПС – липополисахарид

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты

СЭЕ – системная эндотоксинемия

ФНО, TNF – фактор некроза опухоли-α

ХЭА – хроническая эндотоксиновая агрессия

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЭА – эндотоксиновая агрессия

ЭТ – эндотоксин

ELAM – эндотелиально-лейкоцитарная адгезивная молекула

ICAM-1, -2 – мембранный иммуноглобулин-1, -2

IgА, M, G – иммуноглобулин А, М, G

IL-1, 4, 6, 8, 10 – интерлейкин-1, 4, 6, 8, 10

IL-1b – интерлейкин I-b

IL-1a – интерлейкин I-a

LBP – липополисахарид-связывающий белок

NO – окись азота, эндотелий-зависимый релаксирующий фактор

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЮ

Научно-техническая революция в области медицинской техники и приборостроения обусловила небывалый прогресс микрохирургии и трансплантологии, обеспечила создание высоко эффективных хирургических технологий и лекарственных препаратов. Унификация лечебного процесса сыграла большую позитивную роль в хирургии, а консервативному направлению медицины нанесла серьезный ущерб, поскольку системный подход к пониманию биологических (физиологических и патологических) процессов в организме больного человека был заменен стандартами лечения болезни. Стандартизация лечения болезни, безусловно, удобна для организаторов здравоохранения, страховых компаний и производителей лекарственных препаратов, т.к. облегчает учет финансовых средств и подсчет потребности в лекарственных и иных расходных материалах, предоставляет возможность планирования капиталовложений и бизнеса в целом, но... не способствует повышению эффективности лечения и, более того, обусловливает неуклонный рост числа ятрогенной патологии и хронических заболеваний, поскольку по своей сути она не направлена на лечение больного, а только наиболее пострадавшей части его тела.

Нозологический принцип мышления сыграл определяющую роль в прогрессе медицинской и фармакологической науки, явился своеобразным профессиональным языком общения между практическими врачами и учеными различных отраслей знаний и врачебной специализации, обусловил возможность междисциплинарного общения, способствовал прогрессу в изучении этиологии заболеваний и выявлению общепатологических механизмов развития болезней и стереотипных (в т.ч. каскадных) реакций, которые в равной степени участвуют как в процессах адаптации, так и патологии. Вместе с тем именно этот, когда-то исключительно прогрессивный, нозологический принцип мышления повлек за собой и негативные тенденции развития здравоохранения, венцом которых стало «насильственное» (рекомендованное ВОЗ) внедрение «стандартов» лечения заболевания, т.е. примитивизацию лечебного процесса и преданию полному забвению профилактической направленности здравоохранения (за исключением не всегда полезной вакцинации). В этом трудно и, пожалуй, не стоит кого-либо винить. Глубинной причиной этого негативного явления в здравоохранении экономически развитых стран является недостаток знаний о биологии человека, общности механизмов адаптации и общей патологии, важной (если не ключевой) роли в этих процессах кишечного эндотоксина.

Предлагаемая вашему вниманию монография является первой попыткой выяснения роли бактериальных липополисахаридов кишечной микрофлоры в патогенезе воспалительной патологии глаза. Она оказалась, на наш взгляд, исключительно важной для: системного понимания механизмов инициации и прогрессирования воспалительной реакции, перспективы повышения эффективности лечения воспалительной патологии глаза и предупреждения таких тяжелых (отсроченных) осложнений, как вторичная глаукома и катаракта.

Использование новых элементов в лечении эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов, направленных на снижение концентрации кишечного эндотоксина в общем кровотоке и повышение активности антиэндотоксинового иммунитета, позволило значительно снизить частоту рецидивирования заболевания у больных эндогенными иридоциклитами и потребность в производстве витрэктомии больным эндофтальмитами, что свидетльствует, с одной стороныо важной роли эндотоксиновой агрессии в патогенезе воспалительных заболеваний глаза, а с другой — о необходимости развития антиэндотоксинового направления в терапии и профилактике глазных болезней.

Авторы выражают надежду, что информация, приведенная в монографии, поможет коллегам в их повседневной практической деятельности.

М.Ю. Яковлев, академик РАЕН, профессор

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИРИДОЦИКЛИТЕ И ЭНДОФТАЛЬМИТЕ

Иридоциклит или передний увеит является весьма частым воспалительным заболеванием глаза, которое, как правило, имеет хроническое течение. Частые рецидивы заболевания свидетельствуют об отсутствии полноценных знаний его патогенеза и, как следствие, неэффективности используемых схем лечения. Наиболее удобной клинической моделью для изучения патогенеза заболевания является эндогенный иридоциклит неясного генеза (или неясной этиологии), поскольку исследователь по определению не «зашорен» информацией о первопричинности развития увеита и «привязке» его к тому или иному этиологическому инфекционному фактору. Актуальность изучения патогенеза заболевания обусловлена и тем обстоятельством, что иридоциклит является по своей сути предтечей катаракты и глаукомы [62].

1.1. Иридоциклит

1.1.1. Классификация и клинические признаки

Иридоциклиты – это патологический процесс, в основе которого лежит воспалительной процесс сосудистой оболочки передних отделов глаза, характеризуется трудностью выявления этиологических факторов заболевания, тяжестью течения, недостаточной эффективностью общепринятой схемы лечения и частым рецидивированием [24-27, 31, 36, 38, 39, 69, 84-86]. Возможность определения этиологии иридоциклита во многом зависит от оснащенности госпитальной базы диагностическим оборудованием, что определяет процент больных с диагнозом «увеит неясного происхождения» (генеза или этиологии), который колеблется от 20 до 70 [24, 31]. Тот факт, что даже в самых лучших глазных клиниках этиологию иридоциклита удается выяснить далеко не всегда, свидетельствует о том, что не все возможные причины развития увеита исследователями учитываются. В этиологической структуре иридоциклитов основное место занимают идиопатические передние увеиты и HLA-B27-ассоциированные острые иридоциклиты, а также ревматоидные передние увеиты, герпетические и энтеровирусные иридоциклиты у детей [30, 31]. Несмотря на это, клинические проявления иридоциклита имеют свои особенности лишь в зависимости от формы течения и продолжительности заболевания (таблица 1).

Наиболее частые характерные клинические проявления переднего увеита неясного генеза

Острый иридоциклит	Рецидивирующий иридоциклит
Незначительная гиперемия конъюнктивальная и эписклеральная	Глубокая васкуляризация роговицы
Отек радужной оболочки	Гиперпигментация радужной оболочки
Взвесь внутриглазной жидкости	Неоваскуляризация радужной оболочки
Преципитаты и гипопион
Миоз (сужение зрачка)	Образование синехий
Фотофобия	Кератоз
Снижение внутриглазного давления	Вторичная глаукома
Резкая болезненность	Катаракта
Снижение остроты зрения

Основываясь на множестве различных анамнестических, клинических и лабораторных факторов, вызывающих увеиты и ретиниты, Зайцева Н.С. предлагает следующую клинико-патогенетическую классификацию увеитов и ретиноувеитов: инфекционные и инфекционно-аутоиммунные; аллергические при неинфекционной аллергии (атопии); увеиты при системных и синдромных заболеваниях (болезни «аутоиммунных комплексов»); посттравматические увеиты, симпатическая офтальмия; ретиноуветы при других патологических состояниях организма (диабет, нефропатии и др.) [30].

Особое место занимают эндогенные иридоциклиты, патогенез которых до недавнего времени был практически не изучен, хотя подавляющее большинство исследователей считают, что аутоиммунным и аллергическим реакциям принадлежит ведущая роль. Более того, именно с выраженностью иммунопатологических реакций связывают тяжесть течения заболевания и его рецидивирование.

1.1.2. Общепринятые представления о патогенезе

Иммунопатологические реакции в тканях глаза клинически проявляются в виде воспаления, васкулопатии, цитолиза и нарушения микроциркуляции с последующими процессами рубцевания и дистрофии. Выраженность клинических проявлений увеита определяется природой и продолжительностью воздействия антигена, состоянием иммунной и гипофизарно-адреналовой систем, а также генотипом организма [30, 31]. Принято считать, что основным звеном патогенеза иммунного повреждения глаза является дисбаланс Т- и В-систем иммунитета. В разных случаях это связано с повышением или уменьшением содержания СД4- и СД8-клеток, изменением индекса Th/Ts в периферической крови [31]. Изменения в количественном составе В-лимфоцитов чаще выражаются в увеличении содержания В-клеток, а их дефицит (отмеченный у 22% больных) сопутствует хроническим, вялотекущим и часто рецидивирующим формам [31].

В настоящее время не вызывает сомнений преимущественно Т-зависимый механизм развития эндогенных увеитов. Серией экспериментальных работ в опытах по моделированию увеитов у животных установлено, что Th являются главными клетками-индукторами внутриглазного воспаления [16, 31].

Дисбаланс в работе Т- и В-систем иммунитета чаще всего (более чем в 50% случаев) наблюдается у больных с системными и синдромными заболеваниями, и проявляется в основном повышением уровня иммуноглобулинов (Ig) классов A и M, тогда как для хронического, часто рецидивирующего процесса характерна гипоиммуноглобулинемия, обусловленная снижением уровней IgA и/или IgM [31, 69]. Весьма информативным представляется изучение содержания Ig в слезной жидкости, всегда содержащей IgМ, реже IgG (в 27%) и IgM (в 7,5%). Наибольшее значение придается отклонениям содержания IgA, причем неблагоприятным является как дефицит, так и гиперпродукция IgA в слезе пораженного глаза [31].

Весьма часто увеиты сопутствуют заболеваниям «иммунокомплексного» происхождения, что обусловило интерес к изучению роли циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в развитии воспалительной патологии глаз. Показана возможность отложения ЦИК в увеальной, трабекулярной и ретинальной тканях. Повышенные уровни ЦИК обнаружены у 11-35% больных с эндогенными увеитами, ретиноваскулитами и поражениями глаз при болезни Бехчета [31, 84]. Отмечена прямая корреляция между повышением концентрации ЦИК и активностью увеита. Наличие их во влаге передней камеры у больных с различными формами заболевания позволило предположить их внутриглазное образование [85].

Клинические исследования Теплинской Л.Е. показали, что аутоиммунное поражение глаз может быть результатом вторичной реакции на первичное повреждение тканей инфекционным агентом и развиваться на фоне системной циркуляции аутоантигенов в условиях нарушения защитных барьеров глаза. Вероятным представляется участие антител (АТ) к ДНК и развитии внутриглазного воспаления, ассоциированного в основном с системными заболеваниями, такими, как ювенильный ревматоидный артрит и синдром Сьегрена [84].

Гипофизарно-адреналовая система также принимает участие в развитии увеита и может предопределять рецидивирующий характер его течения, особенно при системных и синдромных заболеваниях. Повышение уровня катехоламинов в крови больных характерно для острой фазы увеита [31, 39].

Иммунологическая концепция патогенеза увеитов [117, 121], основанная на положении об аутоагрессии и поддержании воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, которые реализуются иммунной системой на местном и системном уровнях, считается рядом авторов наиболее обоснованной [77]. Во-первых, в результате механической или инфекционной травмы местные (глазные) антигены (АГ) могут приобретать новые антигенные качества, а, во-вторых, ряд АГ изначально обладают этими свойствами, к числу которых относятся: S-антиген (растворимый ретинальный антиген), аррестин, интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин, основной белок миелина, рековерин, родопсин, трансдуцин, увеальные меланин-ассоциированные и фосдуцин [104]. Участие этих АГ в механизмах воспаления теоретически может иметь место в трех случаях: при изначальном сбое в иммунной системе (собственно аутоиммунный компонент); при трансформации антигенных свойств (в результате инфекционного повреждения); при нарушении гематоофтальмического барьера (ГОБ): механического, инфекционного или иного происхождения, который благоприятствует аутосенсибилизации. Исходя из этого посыла представляется возможным заключить, что аутоиммунный компонент может быть как инициирующим фактором развития воспалительного процесса сосудистого тракта глаза, так и важным звеном его прогрессирования.

Острый период воспалительной реакции характеризуется отеком и инфильтрацией увеального тракта, сетчатки и стекловидного тела полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и различными лимфоцитами, которые продуцируют самые разнообразные провоспалительные факторы, в т.ч. цитокины.

Цитокины (представляют из себя низкомолекулярные полипептиды) являются обязательным компонентом патогенеза иридоциклитов, среди которых наибольшее значение принадлежит интерлейкину-1 (IL-1) и фактору некроза опухолей-a (ФНО) [196, 197]. Экспериментально установлен увеитогенный эффект этих цитокинов и IL-8 [118, 161], тогда как другие интерлейкины: IL-6, IL-10, ТФР-b, IL-4, ИФН-a, ИФН-g проявляют неоднозначный, дозозависимый эффект, в различных условиях усиливая или, напротив, супрессируя внутриглазное воспаление [106, 129, 150, 173, 179]. При этом некоторые цитокины проявляют свое действие преимущественно опосредованно, например IL-4 – изменяя продукцию ИФН-g, ТФР-b – повышая синтез IL-10 или IL-1. Показано, что сдвиги в продукции цитокинов на местном и/или системном уровнях могут способствовать активизации увеита и поддержанию воспалительной реакции.

Перекисное окисление липидов (ПОЛ), как и его продукты (свободные радикалы кислорода) принимает самое непосредственное участие в механизмах воспалительного повреждения тканей глаза, поскольку участвует как в нарушении ГОБ, так и повреждении самых различных местных и «пришлых» клеток крови, гибель которых сопровождается освобождением гидролазных и протеазных ферментов. Одним из наиболее важных продуктов ПОЛ является оксид азота (NO), который вырабатывается главным образом активированными макрофагами и ПЯЛ и является одной из причин гемоциркуляторных расстройств при увеите [110]. Взаимодействие NO и супероксида обусловливает образование пероксинитрита, который и оказывает очень сильный окислительный (повреждающий) эффект. Повышенная продукция пероксинитрита при экспериментальном увеите повреждает межмембранные контакты клеток ретинального пигментного эпителия и приводит к нарушению целостности ГОБ [212]. Повышенная продукция макрофагами и ПЯЛ пероксинитрита при хроническом увеите поддерживается стимулирующим воздействием ФНО, IL-1 и IL-6. Другим не менее важным повреждающим продуктом активированных макрофагов и ПЯЛ является гидроксильный радикал (HО), который запускает каскадную реакцию ПОЛ, что при увеите приводит к увеличение липоперикисей в сетчатке и дегенарации ее наружных отделов [186]. Такие ферменты, как глютадионпероксидаза, каталаза и супероксиддисмутаза значительно уменьшают воспалительную реакцию при увеите [175]. Эти данные свидетельствуют о важной роли ПОЛ в патогенезе воспалительной патологии глаза, равно как и о том, что свободнорадикальное окисление не является единственной причиной развития увеита. Как первое, так и второе подтверждается и клиническими исследованиями. Пероральное применение витаминов С и Е в комплексе с традиционной терапией увеита не сопровождается значительным клиническим эффектом, но все же обусловливает улучшение остроты зрения у больных в течение 8 недель при остром иридоциклите и спустя 2 месяца после лечения [194].

Накопление продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, диеновых оснований и др.) при увеитах происходит не только в тканях глаза [114] и в камерной влаге [37, 182], но и в общем кровотоке, что свидетельствует об участии в механизмах воспалительного повреждения глаза системного фактора [77], которым, как мы предположили еще около 20 лет назад [96], может быть эндотоксиновая агрессия (ЭА) кишечного происхождения.

1.1.3. Основные принципы лечения увеитов

Общие принципы лечения иридоциклитов направлены на элиминацию инфекционного фактора (если он установлен) и воздействие на иммунную систему (местное и общее противовоспалительное), проведение детоксикационной (гемосорбция, форсированный диурез, др.) и общеукрепляющей терапии (витаминотерапия, физиопроцедуры, др.). Весьма подробно, с большим количеством схем и клинических примеров, терапия увеитов изложена в монографии Кацнельсона Л.А. и Танковского В.Э. [39], а потому, мы и отправляем заинтересованного читателя именно к этому обобщающему труду, имея намерение лишь вкратце остановиться на общепринятых подходах к лечению эндогенных иридоциклитов неясного генеза.

Терапия мидриатиками. Экссудативные и склеротические процессы, которые сопровождают воспалительный процесс (если не составляют его основу) изменяют гидродинамику глаза, нарушают сообщение между камерами глаза, функции зрачка и дренажной системы, уменьшают прозрачность сред глаза и ухудшают трофику. Следствием этих процессов может быть развитие катаракты и вторичной глаукомы. Последняя, как осложнение иридоциклита, чаще всего возникает в силу сращения края зрачка с хрусталиком, которое обусловливает «паралич» дренажный системы угла передней камеры. Нарушение оттока жидкости из задней камеры в переднюю может: влиять на распространение экссудата по каналам стекловидного тела до заднего полюса глаза и вовлечение в патологический процесс всех структур глаза; быть причиной снижения прозрачности стекловидного тела и его фиброзного сморщивания, экссудативной и тракционной отслойки сетчатки, развития хориоретинита, макулита и нейроофтальмита. В силу этого обстоятельства использование мидриатиков является обязательным, поскольку при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, что уменьшает экссудацию и болевой синдром, предотвращает образование синехий и благоприятствует выходу экссудата в переднюю камеру.

Противовоспалительная терапия (местная и/или парентеральная) является неотъемлемым компонентом лечения увеита любой этиологии. Среди стероидных препаратов предпочтительнее дипроспан, который наряду с пролонгированным действием достаточно быстро оказывает желаемый эффект. Однако длительная стероидная терапия может обусловливать развитие ряда глазных (глаукома, катаракта, некроз роговицы) [39, 40] и хорошо известных внеглазных осложнений. Нестероидная противовоспалительная терапия во многом лишена этих недостатков и в сочетании с кортикостероидами более эффективна. В случае безуспешности лечения (или ее малой эффективности) показано применение цитостатических препаратов.

Противоинфекционная терапия (местная и общая) является обязательным компонетом в схеме лечения увеитов неясного происхождения (как это не странно на первый взгляд). Целесообразность использования ее в комплексном лечении заболевания была определена эмпирическим путем и не вызывает сомнения у подавляющего числа офтальмологов. Это свидетельствует о том, что в патогенезе, и, возможно, этиологии этой разновидности эндогенного иридоциклита принимает участие какой-то не установленный еще нами инфекционный фактор. Им могут быть не только бактерии или вирусы, но и продукты их жизнедеятельности или распада. Среди последних наиболее вероятным представляется кишечный липополисахарид (ЛПС), поскольку при избыточном накоплении в общем кровотоке (эндотоксиновой агрессии) он может быть единственной причиной развития местной и/или системной воспалительной реакции [96-100]. Наиболее эффективен среди антибактериальных средств гентамицин, способность которого проникать в радужную оболочку и сетчатку значительно выше, чем у других антибиотиков [39]. Этот факт представляется крайне интересным и важным для изучения патогенеза увеитов неясной этиологии, в связи с тем обстоятельством, что именно гентамицин обладает высокой способностью к связыванию эндотоксина (ЭТ).

Не с этим ли свойством гентамицина связана его терапевтическая эффективность при увеитах? Ответ на этот вопрос можно получить в исследованиях, приведенных ниже.

1.1.4. Экспериментальный эндотоксин-индуцированный увеит

Исследования последних лет обнаружили тесную взаимосвязь между развитием иридоциклитов и наличием антигена HLA-B27, что, по мнению Катаргиной Л.А. и Хватовой А.В., свидетельствует о потенциальной роли грамотрицательных бактерий в патогенезе этого заболевания [38]. В этой связи чрезвычайно важными представляются исследования зарубежных авторов, которые в эксперименте на животных достаточно убедительно показали возможность развития иридоциклита при парентеральном (внутривенном, внутрибрюшинном, подкожном, внутриглазном) введении ЭТ [112, 133-135, 144, 146, 160, 165, 207, 210] и способности ЛПС граммотрицательных бактерий повреждать ГОБ [152, 158].

Острое воспаление сосудистой оболочки глаза и развитие увеита может быть вызвано в эксперименте на кроликах, крысах, мышах и морских свинках при внутривенном, подкожном, переднекамерном или интравитреальном введении ЛПС Salmonella typhimurium или кишечной палочки, что находит свое подтверждение при помощи офтальмоскопических и гистологических методов исследования [111, 132, 152, 160, 206, 209]. Принципиально важно, что увеит может быть вызван и фрагментом молекулы ЭТ – липидом А, который во много раз активнее, чем ЛПС [131], поскольку входит в состав всех ЭТ и имеет меньший вес. ЛПС-индуцированное воспаление характеризуется временно-зависимым разрушением ГОБ, проявляется двухфазной экссудацией протеина и клеточной инфильтрацией, состоящей из макрофагов и ПЯЛ [122, 148]. Отечный синдром и клеточная инфильтрация в переднем отрезке глаза достигает максимума от 20 до 24 часов после введения ЭТ, причем целостность ГОБ полностью восстанавливается на лишь на 28-й день [158]. Реализация провоспалительного действия ЛПС в глазу осуществляется при помощи «каскада» иммунных реакций, включающих в себя активацию комплемента и синтеза цитокинов: фактора некроза опухолей (TNF-a), интерлейкинов, интерферонов, факторов роста тромбоцитов, фибробластов и др. [129, 150, 166, 171, 173, 195].

Инициация воспалительной реакции происходит при участии селектинов, которые опосредуют взаимодействие ПЯЛ с эндотелиальными клетками. Блокирование как Р-селектина, так и Е-селектина приводит к снижению выраженности ЭТ-индуцированного внутриглазного воспаления [187, 188, 200]. Кроме того, при экспериментальном ЛПС-индуцированном повреждении в переднем отделе сосудистой оболочки глаза значительно увеличивается количество клеток, несущих на своей поверхности молекулы главного комплекса гистосовместимости II типа (МНС II) [201].

По мнению многих исследователей, в механизме ЭТ-индуцированного повреждения глаза ведущая роль принадлежит Т-клеткам CD4+ (Th1) и провоспалительным цитокинам TNF-a, интерлейкинам 1, 6, 12 (IL-1, IL-6, IL-12) и интерферону g [111, 120, 178, 196, 197, 210].

Иммунокомпетентные клетки глаза (радужки и цилиарного тела), а также клетки, инфильтрирующие передний отрезок глаза и сетчатку, являются главными источниками оксида азота, что подтверждает гипотезу о том, что как воспалительные, так и местные клетки глаза вовлечены в экспрессию iNOS во время ЭТ-индуцированного увеита [139, 148].

Таким образом, экспериментальные исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что ЛПС может быть единственной (!) причиной развития острого увеита, причем механизм ЭТ-повреждающего действия носит иммунный характер. Клинические же работы, подтверждающие или опровергающие этот тезис, в доступной нам литературе отсутствуют.

1.1.5. Заключение по разделу

Иридоциклиты (передние увеиты) являются весьма частыми воспалительными заболеваниями глаза с рецидивирующим течением. Неэффективность общепринятых схем лечения заболевания можно объяснить лишь одним обстоятельством – наши знания о патогенезе иридоциклита оставляют желать много лучшего. Восполняют этот пробел экспериментальные работы зарубежных авторов, которые очень убедительно показывают, что парентеральное введение эндотоксина граммотрицательных бактерий обусловливает развитие острого воспалительного процесса во многих органах и, в том числе, в глазу. Этот факт имеет принципиальное значение, поскольку, с одной стороны, свидетельствует о том, что ЭТ может быть единственной причиной развития увеита, а с другой, – что ГОБ преодолим для ЛПС. Эти данные имеют принципиальное значение еще и потому, что среди лекарственных препаратов, которые используются в общепринятых схемах лечения, лишь один (гентамицин) обладает способностью связывать и инактивировать ЭТ.

Однако клинических подтверждений о возможности участия ЛПС в патогенезе увеитов мы до сих пор не имеем. Главной причиной этого является отсутствие (до недавнего времени) необходимой методической базы и незнание врачами роли кишечного ЛПС в механизмах адаптации и общей патологии, честь создания и выяснения которых принадлежит отечественным ученым (см. главы 4-7). Но прежде чем приступить к изложению данных, полученных при помощи эксклюзивных методов исследования (разработанных сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН) мы сочли целесообразным кратко остановиться на информации, касающейся структуры и биологических свойств ЭТ, методах его верификации в общем кровотоке и оценки активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), роли кишечного ЛПС в физиологии и патологии человека.

1.2. Эндофтальмит

Эндофтальмит (endophtalmitis – внутриглазное воспаление) – это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока с пропитыванием стекловидного тела или формированием абсцесса, которое может сопровождаться полным расплавлением внутренних оболочек глазного яблока. Эндофтальмит является одной из наиболее тяжелых разновидностей воспалительного процесса глаза, которая нередко приводит не только к утрате зрительной функции, но и потере самого глаза как анатомического органа [12].

1.2.1. Клинические признаки эндофтальмита

Классическая клиническая картина эндофтальмита включает в себя: резкое снижение остроты зрения (нередко до светоощущения), отек век, хемоз конъюнктивы и внезапную прогрессирующую боль в глазу. При обследовании пациента методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы отмечаются признаки иридоциклита (смешанная инъекция глазного яблока, отек эндотелиальных клеток роговицы, преципитаты на задней поверхности роговицы, и, нередко, фибринозный экссудат и гной в передней камере). Радужка изменяется в цвете и рисунке (гиперемирована, инфильтрирована). Часто образуются задние синехии [10]. При наличии прозрачного хрусталика определяются плавающие помутнения в стекловидном теле, а затем появляются желто-серый или желто-зеленоватый рефлекс глазного дна. Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который и обуславливает желтоватое свечение зрачка. Внутриглазное давление снижается. При неэффективности проводимой терапии эндофтальмит может трансформироваться в панофтальмит. При купировании воспалительного процесса рефлекс за зрачком приобретает беловатый оттенок, что свидетельствует о развитии в стекловидном теле соединительной ткани в виде шварт, которые могут причиной отслойки сетчатки и цилиарного тела, субатрофии глаза [20].

1.2.2. Разновидности эндофтальмитов

Принято считать, что эндофтальмит развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, которое связано главным образом с проникающими ранениями глаза, полостными операциями на глазном яблоке, прободными язвами роговицы, ожогами (значительно реже), наличием в организме фокальной или генерализованной инфекции. Таким образом, представляется возможным выделить «экзогенную» и «эндогенную» форму эндофтальмита. Однако общепринятой является следующая классификация заболевания:

1) послеоперационный эндофтальмит (острый или отсроченный);

2) посттравматический эндофтальмит;

3) эндогенный эндофтальмит.

Первые две разновидности заболеваниями представляется возможным отнести к экзогенной форме, а третью (по определению) – к эндогенной.

Наиболее частой разновидностью эндофтальмита является послеоперационная. Острый и отсроченный послеоперационный эндофтальмит в структуре этого заболевания доминируют и составляют 70-80%, посттравматический – 5-20%, эндогенный – 5%.

1.2.2.1. Послеоперационный эндофтальмит

Острой формой заболевания принято считать воспалительный процесс, который развивается в первый месяц после проведенного операционного вмешательства. Принято считать, что причиной его возникновения чаще всего являются аэробные граммположительные бактерии (90%), гораздо реже граммотрицательные бактерии (7%) и грибы [10]. Предрасполагающими факторами в развитии являются несостоятельность послеоперационных швов, текущее, длительное иммуносупрессивное лечение и возраст. Наиболее часто эндофтальмит развивается после экстракции катаракты – у 2-5 больных на каждую 1000 операций. Консервативная терапия в качестве самостоятельного метода лечения этой патологии является недостаточно эффективной, а отсрочка хирургического вмешательства приводит к необратимой потере зрения [20, 32]. Наивысший риск развития эндофтальмита при интракапсулярной или экстракапсулярной экстракции катаракты без имплантации интраокулярной линзы и у пациентов старше 90 лет.

Отсроченный послеоперационный эндофтальмит развивается в прооперированном глазу позже 1 месяца после хирургического вмешательства. Принято считать, что причиной возникновения данной патологии чаще всего является Propioni bacterium acna (граммположительный анаэроб, плеоморфный), который высевается в 65% случаев, а также Staphylococcus sp., Actinomyces sp. и грибы рода cаndida (преимущественно Albicans). Эта разновидность эндофтальмита чаще встречается при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях.

1.2.2.2. Посттравматический эндофтальмит

Эндофтальмит является одним из самых тяжелых осложнений проникающих ранений глаза. Развитие внутриглазной инфекции сопровождает течение от 4,5 до 50% проникающих травм, исходом заболевания в 10-66% является потеря глаза, а в 53,4-89,4% случаев удается сохранить глазное яблоко с абсолютной потерей зрения [14, 124]. Невысокая эффективность лечения, неблагоприятные исходы, преобладание среди пострадавших лиц молодого возраста делают проблему ранней диагностики эндофтальмита актуальной для современной офтальмотравматологии [64, 79, 105, 155, 159]. В 45% случаев возбудителем посттравматического эндофтальмита является Bacillus sp. (граммположительный, спорообразующий микроорганизм). Однако Staphylococcus sp., Streptococcus sp., граммотрицательные бактерии и грибы также достаточно часто высеваются в материалах, полученных от больных с эндофтальмитами. Эта форма воспаления составляет 5-20% всех случаев эндофтальмитов. Наличие внутриглазного инородного тела, ассоциируется эндофтальмитом в 6,9-16,7% случаев.

Инфекция, попавшая в глаз при травме, вызывает гнойное расплавление стекловидного тела и внутренних оболочек глаза и ведет к гибели глаза. Однако не у всех инфицированных развиваются эндофтальмиты [1, 29, 64]. Во многих случаях очень поздно поступившие, явно инфицированные проникающие ранения протекают без всяких осложнений, а свежие проникающие, обработанные в первые часы после получения травмы, осложняются эндофтальмитами [29, 71]. Исследователи объясняют это характером микроорганизма, вызывающего эндофтальмит, и реактивностью микроорганизма [64, 71]. Хотя некоторые авторы все же отмечают, что эндофтальмиты развиваются реже в глазах, где первичная хирургическая обработка раны была произведена в течение 24 часов с момента травмы (в 3,5% случаев), чем при запоздалой помощи специалистов (13,4%).

Значительный риск для развития эндофтальмита составляют травмы, полученные от кухонных пренадлежностей, в сельских условиях и др. По данным ряда авторов, у больных с хорошей сопротивляемостью организма эндофтальмиты протекали благоприятно с улучшением зрительных функций. В то же время, у больных, ранее перенесших простудные заболевания, и слабой сопротивляемостью организма, эндофтальмиты протекали более тяжело, в основном, в виде диффузной формы и неблагоприятным исходом. Вероятность нормализации зрительных функций в глазах с посттравматическим эндофтальмитом по сравнению с постоперационным значительно ниже.

1.2.2.3. Эндогенный эндофтальмит

Эндогенный эндофтальмит – это внутриглазное воспаление, которому не предшествует повреждение капсулы глаза. Принято считать, что в основе этой формы заболевания лежит гематогенное метастазирование инфекционного агента в сосудистый тракт и сетчатку глаза («метастатическая офтальмия»). При этом в организме всегда имеется очаг острого или хронического инфекционного воспаления. Чаще всего эндогенный эндофтальмит развивается у ослабленных больных в старческом и детском возрасте при иммунодефицитных состояниях [55].

Эндогенные эндофтальмиты подразделяют на бактериальные и грибковые формы. И те, и другие по своей сути являются проявлением иммунодефицитных состояний с органом-мишенью в виде глаза. Наиболее частой причиной развития эндогенных эндофтальмитов являются грибы, а именно: сandida Albicans и Aspergillus spp. (другие грибы значительно реже). Принято считать, что непосредственной причиной развития эндофтальмита является распространение фокальной хориоидальной и ретинальной инфекции в стекловидное тело. Грибки прорываются из хориоидальных слоев через мембрану Бруха в сетчатку и, если нет препятствий, распространяются в стекловидное тело, компоненты которого используются как субстрат для собственного роста. В стекловидном теле образуются белые, пушистые, сферические конгломераты с воспалительной клеточной реакцией (при этом больной отмечает появление плавающих пятен в поле зрения, а затем и утрату центрального зрения). Впоследствии образуются множественные очаги, которые, объединяясь, формируют абсцесс стекловидного тела. В отличие от острого бактериального эндофтальмита, боль – непостоянная жалоба. Без лечения интравитреальный абсцесс распространяется на переднюю часть глаза. Эндогенный кандидозный эндофтальмит почти всегда – результат диссеминированного кандидоза. Факторами риска возникновения кандидозных эндофтальмитов являются наркотическая зависимость, иммуносупрессивные состояния, длительная катетеризация сосудов и других органов.

Второй по частоте причиной эндогенного грибкового эндофтальмита являются представители рода Aspergillus spp., появление которых в глазу является следствием диссеминированного аспергиллеза у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию после пересадки органов, трансплантации костного мозга, использования противоопухолевых препаратов, употребления внутривенных наркотиков и ВИЧ-инфекции. Развитие клинических проявлений при эндогенном эндофтальмите, вызванном аспергиллами, куда более быстрое и драматическое, чем при глазном кандидозе.

Говоря об этиологических факторах развития эндогенного эндофтальмита, следует отметить, что достаточно часто их выявить не удается в силу отсутствия необходимой лабораторной базы или иных причин. Поэтому вполне допустимо использование термина «эндогенный эндофтальмит неясной этиологии» или, по меньшей мере, «невыявленной этиологии». Первый термин представляется более удачным («емким»), поэтому в дальнейшем мы будем использовать именно его.

1.2.3. Общепринятые принципы терапии эндофтальмитов

Принципиально важно, чтобы пациенты получали лечение незамедлительно. Классическим считается использование массивной общей и местной противовоспалительной терапии антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами и осмотерапией. Антибактериальные средства применяют местно в виде инстиляций, подконъюнктивальных, ретро- и парабульбарных инъекций. Переднюю камеру промывают растворами трипсина и вводят в нее растворы антибиотиков. Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков внутримышечно, внутривенно и перорально [61]. Одновременно с началом лечебного процесса необходимо провести забор биологических объектов (внутриглазная жидкость, стекловидное тело) для бакпосева с целью определения культуры микроорганизмов, вызвавших развитие данной патологии и их чувствительности к антибиотикам. По данным американских ученых, граммположительные микроорганизмы оказались чувствительными к ванкомицину (100%), тогда как чувствительность к другим антибиотикам распределилась следующим образом: к гентамицину – 78,4%, ципрофлоксацину – 68,3%, цефтамизиду – 63,6%, цефазолину – 66,8%. Чувствительность граммотрицательных бактерий оказалась следующей: к ципрофлоксацину – 94,2%, амикацину – 80,9%, цефтазимиду – 80,0%, гентамицину – 75%. На основании полученных данных рекомендовано при выборе эмпирической химиотерапии для лечения такого тяжелого заболевания, как эндофтальмит, использовать только комбинацию антибактериальных препаратов ввиду того, что, применяя монотерапию, нельзя быть уверенным в том, что перекрыт весь спектр вероятных патогенов. Желательно (исходя из клинической картины) дополнять комплекс фунгицидными антибиотиками.

Результаты исследований некоторых авторов [41] свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов. Известно, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и, в связи с этим, большой опасностью повреждения внутренних тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургической техники позволяет свети риск таких осложнений к минимуму. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [149]. Опираясь на эти данные, предложен алгоритм лечения послеоперационного эндофтальмита. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консервативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций.

Поскольку для проведения бактериологических исследований требуется много времени (несколько суток), желательно сочетать глазные капли антибиотиков, воздействующих на разные группы бактерий. Впоследствии, после получения результатов бактериологических исследований на основании уточненных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку выбора соответствующих антибактериальных препаратов. Если по истечению суток нет положительной динамики, вводят 1 мг ванкомицина в полость стекловидного тела. В отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение 3 суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, производят повторную витрэктомию. В случаях наличия искусственного хрусталика его также удаляют. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления [41]. Немедленное выполнение витрэктомии оказывает значительный положительный эффект у пациентов с остротой зрения, равной светоощущению (или худшей) в момент обращения. Несмотря на проводимое интенсивное комплексное лечение, функции глаза удается сохранить в редких случаях. К недостаткам метода можно отнести:

- невозможность ранней предоперационной микробиологической идентификации микроорганизмов;

- часто встречающаяся резистентность микробов к антибактериальным средствам;

- токсическое действие антибиотиков и замещающих растворов на сетчатку.

Целесообразно использование также дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии [61], поскольку сам факт участия аллергической реакции в механизмах внутриглазного воспаления достаточно обоснован и уже давно установлен [54]. Именно поэтому в комплексной терапии эндофтальмитов используются антиаллергические средства как местного (аломид, кромогексал и др.), так и общего действия (тавегил, кларитин и др.).

Белый Ю.А. с соавт. предложил применение гипохлорида натрия для лечения эндофтальмитов [12]. По данным литературы, гипохлорид натрия относится к антисептикам широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства микроорганизмов, ряда вирусов, грибков и простейших, что позволяет использовать его в ходе операции без идентификации микрофлоры. Для этих же целей было рекомендовано использование пиобактериофага, который обладает весьма широким антибактериальным действием.

В поисках альтернативных препаратов для внутриглазного введения была выбрана сыворотка крови, идеально соответствующая биохимическому составу внутриглазной жидкости. Кроме того оказалось, что сыворотка больного эндофтальмитом обладает выраженным антимикробным действием, концентрация содержащегося в ней антибиотика, нетоксична при внутриглазном введении. В сыворотке крови больного с острым инфекционным процессом в повышенных количествах содержатся бактерицидные факторы (комплемент, пропердиновая система, лизоцим, антитела) а также выявляются бактерицидные вещества, отсутствующие у здорового человека [21].

1.2.4. Заключение по разделу

Анализ немногочисленных данных научной литературы, посвященной эндофтальмитам, позволяет сделать практически однозначное заключение о том, что:

- независимо от разновидности заболевания, в механизме его развития принимают участие инфекционный, аллергический и иммунодефицитный факторы;

- общепринятая терапия эндофтальмитов не отличается высокой эффективностью, поскольку весьма часто сопровождается частичной или полной утратой зрения и пострадавшего глаза, что может быть прямым следствием недостаточности знаний о патогенезе заболевания.

В связи с этим, очень интересными представляются результаты экспериментальных исследований зарубежных исследователей [158], которые показали, что однократная внутривенная инъекция эндотоксина вызывает развитие эндофтальмита, что свидетельствует о чрезвычайно важном факте. Эндотоксиновая агрессия может быть единственной (!) причиной развития заболевания. Косвенным подтверждением такой возможности является описанный японскими учеными [205] клинический случай, когда антибиотик-индуцированная эндотоксинемия явилась причиной развития у пациента эндогенного эндофтальмита. Исходя из этого, мы сочли целесообразным допустить возможность участия эндотоксиновой агрессии (кишечного происхождения) в патогенезе так называемых «эндогенных эндофтальмитов». В доступной нам научной литературе мы нашли ряд фактов, которые косвенно подтверждают высокую вероятность участия кишечного эндотоксина в патогенезе воспалительных заболеваний глаза. В частности, многие ученые отмечают прямую взаимосвязь между стрессом, перенесенным пациентом, и развитием эндогенного иридоциклита «неясной этиологии» [31, 164], который весьма часто является предтечей эндофтальмита. Между тем, именно стресс является одной из главных причин развития эндотоксиновой агрессии, поскольку шунтирует портальный кровоток, минуя печень, и обусловливает вброс в общую гемоциркуляцию дополнительной порции кишечного эндотоксина [8, 96]. Последнее является косвенным свидетельством высокой вероятности участия кишечного эндотоксина в патогенезе эндогенного эндофтальмита.

1.3. Заключение по главе

Анализ данных научной литературы свидетельствует о весьма любопытном на первый взгляд, а на самом деле, очень важном факте – способности эндотоксина (при парентеральном его введении) обусловливать развитие экспериментального увеита и эндофтальмита у лабораторных животных. Вместе с тем, никто из исследователей не допускал возможности участия кишечного эндотоксина в механизме инициации и прогрессирования воспалительного процесса в глазу.

Изучение этого аспекта патогенеза эндогенных иридоциклита и эндофтальмита до недавнего времени лимитировалось отсутствием необходимой методологической и методической базы, которая была создана сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН лишь в последние 10-20 лет [33, 50, 88, 96-99].

ГЛАВА 2. ЭНДОТОКСИН: СТРУКТУРА, СВОЙСТВА, БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ И МЕТОДЫ ЕЕ ИЗУЧЕНИЯ

Термин «эндотоксин» был введен в научную семантику
Р. Пфейффером в 1892 году. Таким образом ученик Р. Коха назвал термостабильный компонент лизата граммотрицательных бактерий. Он входит в состав клеточной мембраны всех граммотрицательных бактерий и обладает очень широким спектром биологической активности.

2.1. Структура и свойства эндотоксина

Изучению структуры и биологических свойств ЭТ посвятили всю свою жизнь многие талантливые ученые и лишь в 1952 году удалось полностью расшифровать его молекулярную формулу (рис. 1) [198].

жирные

¦ ¦ / / кислоты

P KDO P \ \

¦ ¦ ¦ / /

(a-b-c)n---Glc-Gal-Glc-Hept-Hept-KDO---Glcn-Glcn

¦ ¦ ¦ ¦ \ ¦ \

Glc Gal P KDO / P /

¦ \ ¦ \ жирные

\------------------/ кислоты

Rе-гликолипид

\---------/ \--------------------------------/ \----------/

О-цепи Ядро липид А

Рис. 1. Структура липолисахарида по Westphal O. [176]

ЭТ представляет из себя липополисахарид (ЛПС), который состоит из трех фрагментов: О-цепей (или полисахарида), ядра и липида А. Качественные и количественные различия по составу сахаров в О-цепях и ядре определяют антигенную индивидуальность ЭТ различного происхождения и возможность серологической верификации различных граммотрицательных бактерий, тогда как структура липида А очень консервативна, практически идентична для всех ЛПС и имеет около 200 эпитопов. Липид А и три молекулы кетодезоксиоктаната (КДО) входят в состав ЭТ всех граммотрицательных бактерий, имеют название «Re-гликолипид» (ГЛП), который и определяет общность биологических свойств ЛПС любого происхождения (пирогенность, митогенность, способность снимать репрессию с генома, активировать гемостаз и иммунитет, гранулоциты и тромбоциты, лимфоциты и макрофаги, кининовую и пропердиновую системы, синтез интерлейкинов и цитокинов; обусловливать аутоагрессивность лейкоцитов, вызывать ДВС-синдром, аутоиммунное воспаление, SIRS и полиорганную недостаточность, др.) [100]. Таким образом, ЭТ обладает чрезвычайно широким спектром биологических свойств, вектор действия которых (адаптивный или патогенный) определяется концентрацией ЛПС в общей гемоциркуляции и активностью АЭИ [97-100, 203, 204].

Источниками поступления ЭТ в общую гемоциркуляцию могут быть: сапрофитные и патогенные аэробные и анаэробные граммотрицательные микроорганизмы (бактерии и кокки) кишечника и/или очага воспаления.

Весьма подробно данные литературы, касающиеся медиаторов действия ЛПС различного происхождения, были обобщены в обзорной статье Салахова И.М. с соавт. [74]. Они свидетельствуют о способности кишечного ЭТ поддерживать цитокиновую систему в состоянии необходимого физиологического тонуса, реализуя свой биологический эффект при участии ФНО-α, IL-1 и IL-6.

2.2. Методы верификации эндотоксина в крови

Верификация ЛПС в общем кровотоке являлась ключевым моментом в изучении постулированной роли кишечного ЭТ в физиологии и патологии человека [96, 97]. До конца 80-х годов прошлого столетия методическая база для диагностики эндотоксинемии практически полностью отсутствовала. Использовались самые различные косвенные методы ее диагностики, основанные на проявлении тех или иных биологических свойств ЛПС.

Одна из первых попыток установления факта присутствия ЭТ в крови больного сепсисом была осуществлена при помощи биопробы. Плазму крови внутривенно вводили кроликам и практически одновременно подкожно вводили норадреналин. При наличии ЛПС в образце испытуемой плазмы под кожей (в месте инъекции норадреналина) развивался геморрагический некроз. Этот тест достаточно чувствителен, но является качественным, довольно трудоемким и требует большого количества животных. Для определения эндотоксинемии и ее выраженности у септических больных использовался метод серийного подсчета тромбоцитов. Он основан на способности ЭТ вызывать тромбоцитопению, которая нарастает по мере увеличения концентрации ЛПС в общем кровотоке [76].

Начиная с 70-х годов, производились первые попытки использования ЛАЛ-теста для диагностики эндотоксинемии, который основан на способности ЭТ вызывать коагуляцию белковых фракций гемолимфы амебоцитов Limulus polyphemus. Однако долгое время шли дебаты в отношении специфичности этого теста, которая во многом определялась условиями забора образцов плазмы для исследования и их хранения [15, 76].

Обнаружение ЛПС в портальном и общем кровотоке практически здоровых (ложно оперированных по поводу аппендицита) пациентов прибавляло скепсиса, поскольку никто и не допускал возможности участия кишечного ЭТ в процессах физиологии. Главной причиной этого является, по-видимому, сам термин «эндотоксин», который a priori не допускает такую возможность [99].

Прорыв в понимании физиологической роли кишечного ЛПС состоялся лишь в 1987 г. [101], когда при помощи иммунохимического метода (с использованием АТ к ГЛП) был впервые корректно получен факт присутствия в общем кровотоке ЭТ (в связанном с гранулоцитами состоянии) у практически здоровых людей и постулирован новый биологический феномен, получивший в последствии название «системная эндотоксинемия», который является атрибутом физиологии человека и носит адаптивный характер [97]. Последнее побудило сотрудников и соискателей нашего Института к созданию новых методов верификации ЛПС в крови. В период с 1987 по 2000 гг. были созданы новые методы диагностики эндотоксинемии: «ЛПС-тест-ИФА» (Патент РФ № 2088936) [50] и «Микро-ЛАЛ-тест» (Патент РФ № 2169367) [33].

«ЛПС-тест-ИФА» основан на выявлении в мазках крови ЭТ, акцептированного ПЯЛ при помощи антител к наиболее общей антигенной детерминанте ЛПС – ГЛП. При помощи этого метода можно выявлять ЭТ любого происхождения. Единицей измерения является процент ЛПС-позитивных ПЯЛ. В физиологических условиях количество ЭТ-позитивных ПЯЛ в общей гемоциркуляции колеблется в интервале от 3 до 8%, что также свидетельствует о неравномерности поступления ЛПС из кишечника, поскольку активированные эндотоксином ПЯЛ формируют «пристеночный пул» и «покидают» общую гемоциркуляцию, а затем и организм (через слизистые оболочки), выполняя функцию «пограничников-камикадзе» [96-99].

«Микро-ЛАЛ-тест» (адаптированная к клиническим условиям модификация ЛАЛ-теста) основан на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулировать (с образованием фракталов) при контакте с ЛПС любого происхождения. Метод определяет интегральные показатели концентрации ЭТ в сыворотке крови в EU/ml (в международных единицах активности), которые не зависят от происхождения ЛПС. В физиологических концентрация ЭТ в сыворотке крови колеблется от 0 до 1,0 EU/ml, со средними показателями: 0,2 ± 0,01 EU/ml.

Таким образом, при помощи этих двух методов можно верифицировать ЭТ самого различного происхождения в процентах или единицах активности, т.к. эти методы основаны на биологической активности общей для всех ЛПС структуре – ГЛП. Однако для изучения роли кишечного ЭТ в физиологии и патологии человека этих методов недостаточно, поскольку направленность биологического действия ЛПС может определяться не только концентрацией его в общем кровотоке, но и активностью АЭИ [49, 97].

2.3. Методы определения активности антиэндотоксинового иммунитета

Сам термин «антиэндотоксиновый иммунитет» был введен в научную семантику более 13 лет назад [97], и сегодня достаточно широко используется отечественными и зарубежными авторами, органично вписавшись в научную семантику как очень важная составная часть иммунной защиты (собственно иммунитета). Оценить состояние иммунитета против патогенных свойств ЭТ с позиций классической иммунологии и оценки ее при помощи классического иммунного статуса просто невозможно (практически аналогичного мнения в отношении информативности показателей иммунного статуса придерживается и ведущий клинический иммунолог страны – профессор Лебедев К.А. [45-47]). Невозможно использовать для этих целей общепринятый микробиологами и инфекционистами методологический подход, направленный на определение видоспецифичных АТ, поскольку для достижения поставленной цели пришлось бы делать десятки сотен исследований. Поэтому был использован иной методологический подход, который основан на выявлении лишь тех АТ, которые с одной стороны способны реагировать с ЛПС любого происхождения, а с другой – взаимодействовать именно с той структурной компонентой (антигенными детерминантами) ЭТ, которая ответственна за общие биологические (в т.ч. патогенные) свойства ЛПС, купируя или снижая их активность. Таковыми являются АТ к ГЛП и общему антигену энтеробактерий, концентрация которых позволяет интегрально оценивать активность как гуморального («СОИС-ИФА», Патент РФ № 2011993 [88]), так гранулоцитарного («ЛПС-тест-ИФА», Патент РФ № 2088936 [50]) звеньев АЭИ.

«СОИС-ИФА» – это метод скрининговой оценки иммунного статуса, который осуществляется при помощи интегральных показателей гуморального звена АЭИ. В физиологических условиях его показатели характеризуются стабильностью: титры АТ к ГЛП колеблются в интервале от 190 до 210, к общему антигену энтеробактерий – от 390 до 410 у.е.о.п. (условных единиц оптической плотности).

«ЛПС-тест-ИФА» – метод интегральной оценки гранулоцитарного звена АЭИ, который оценивает резервные способности ПЯЛ связывать ЭТ (при помощи Fс-зависимого механизма [50]). Тест дает весьма важную для исследователей и врачей информацию, поскольку именно эта популяция лейкоцитов является основной ЛПС-связывающей и выводящей клеточной системой крови [66-68, 96, 97]. Интегральным показателем гранулоцитарного звена АЭИ являются резервные возможности связывания ЭТ лейкоцитами. В физиологических условиях 3-5% ПЯЛ способны связывать ЛПС, что свидетельствуют о том, что не все циркулирующие гранулоциты реализовали свою способность взаимодействовать с ЭТ, связывать его и выводить из кровотока и организма.

2.4. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор иммунного гомеостаза

До недавнего времени кишечный эндотоксин не рассматривался как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза. Вполне возможно, что исследователи находились под своеобразным гипнозом самого термина «эндотоксин», который отнюдь не предполагает участие этого бактериального агента в физиологии человека и «настаивает» на обратном. Первым событием в ряду необходимых для понимания роли кишечного ЛПС в механизмах адаптации иммунной системы к постоянно изменяющимся условиям среды был установленный сотрудниками Института факт постоянного присутствия ЭТ в общем кровотоке практически здоровых людей в связанном с ПЯЛ состоянии [101]. Затем последовали (хронологически): предположение об универсальной роли кишечного ЛПС в биологии (физиологии и патологии человека) [96], создание новой методологической и методической базы для проверки этой гипотезы [33, 50, 88], проведение широких клинических исследований при самых различных заболеваниях с использованием авторских эндотоксин-тест-систем [2-9, 11, 13, 17, 18, 35, 42-44, 48, 58-60, 65, 80-82, 87, 89, 90, 92, 93, 103], которые завершились формулировкой эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека [97] и появлением новых научных терминов: «системная эндотоксинемия» (СЭЕ) и «эндотоксиновая агрессия» (ЭА) [97-99].

Термин «СЭЕ», введенный в научную семантику 13 лет назад [97], означает не только сам факт присутствия ЛПС в общем кровотоке практически здоровых людей, но и участие кишечного ЭТ в физиологических процессах регуляции активности различных систем (иммунной, свертывающей, ЦНС, эндокринной и др.) организма [99]. В физиологических условиях ЛПС поступает из кишечника дробно, обнаруживается в плазме периферической крови лишь в каждом третьем случае в концентрации от 0 до 1,0 EU/ml при постоянном присутствии в общей гемоциркуляции ЭТ-позитивных ПЯЛ. Большая часть (около 95%) кишечного ЛПС элиминируется системой фиксированных макрофагов печени, в которых в результате взаимодействия с ЭТ активируется синтез ФНО-α, интерлейкинов и интерферонов, обеспечивающих общую (неспецифическую) резистентность организма: противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный иммунитет (неиспользованный печенью ЛПС выводится с желчью) [96, 100]. Меньшая часть (около 5%) кишечного ЭТ потребляется иными преимущественно иммунокомпетентными клетками крови и лимфоидных органов.

В 1988 г. было высказано предположение о том, что ключевым звеном в регуляции поступления кишечного ЛПС в общий кровоток (а значит и уровня активности иммунитета) является симпатоадреналовая система, активность которой определяет величину сброса портальной крови по шунтам, минуя печень [96]. Последующие исследования обнаружили прямую взаимосвязь между приростом концентрации кортизола и ЛПС в результате физической нагрузки PWC170 [8]. «Раздражение» ЭТ миелоцитарного ростка может (в зависимости от концентрации ЛПС) увеличивать «вброс» в общую гемоциркуляцию дифференцированных, юных, бластных и, по-видимому, стволовых клеток. Регуляция активности иммунной системы может определяться изменяющейся концентрацией кишечного ЛПС в общем кровотоке и в силу того обстоятельства, что ЛПС взаимодействует с toll-рецепторами, которые определяют активность врожденного (естественного) иммунитета, а значит и адаптивного, поскольку первый определяет уровень функционирования второго [56, 153, 154]. Кроме того, ЭТ активирует бактерицидную, адгезивную и миграционную способность ПЯЛ, которые выполняют роль «пограничников-камикадзе» в слизистых, граничащих с внешней средой [96]. Изменяющаяся концентрация ЛПС в общем кровотоке может определять и численность «рекрутированных» ПЯЛ (в норме: от 3 до 8% ЭТ-позитивных ПЯЛ). Этим обстоятельством можно, в определенной степени, объяснить и достаточно широкий диапазон физиологических концентраций не только гормонов и цитокинов, но и самых различных метаболитов, в частности, продуктов ПОЛ. Способность ЛПС активировать последний хорошо известна.

2.5. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза заболеваний и синдромов

Впервые универсальная роль ЭА кишечного происхождения в патогенезе как инфекционного, так и «неинфекционного» воспаления была предположена (на основании первых клинических фактов) в 1988 году [96]. Последующие исследования [1-10, 40-42, 48-50, 53-55, 64, 65, 71, 73, 74, 76, 77, 98, 99] подтвердили правомочность этого предположения и лишь спустя 15 лет было дано определение термина ЭА [98, 99]:

«Эндотоксиновая агрессия – патологический процесс, обусловленный избытком ЛПС в системном кровотоке и относительной или абсолютной недостаточностью АЭИ, который имеет стереотипную клиническую и лабораторную манифестацию и трансформируется в то или иное заболевание в силу генетической и/или приобретенной предрасположенности».

Наиболее частыми клинико-лабораторными манифестами ЭА являются повышение температуры тела (ЛПС является эксклюзивным носителем пирогенности, FDA и ВОЗ рекомендует использование ЛАЛ-теста в качестве альтернативы пирогенного теста на кроликах), лейкоцитоз или лейкопения (результат «раздражения» миелоцитарного ростка или его истощения), проявления гипер- или гипокоагуляции и активации ПОЛ [98-100]. Весьма показательным является недавно полученный факт участия ЭА в патогенезе лихорадки неясного происхождения и хронического субфибрилитета неясного генеза [3, 4]. ЭА принимает участие (если не является инициирующим фактором) в патогенезе атеросклероза (вызывая дисфункцию эндотелия), аллергических и аутоиммунных заболеваний (за счет гиперактивации врожденного иммунитета), патологии беременных и новорожденных (гестоз, эклампсия, ранние реакции адаптации, антифосфолипидный синдром и сепсис новорожденных и др.), хронических бактериальных и вирусных заболеваний, болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем [2-9, 11, 13, 35, 42-44, 48, 58-60, 65-68, 80-82, 87-93].

Основными причинами развития ЭА являются [96-100]:

- нарушение кишечного барьера, наиболее частой причиной которого являются дисбиотические процессы;

- стресс, который обусловливает дополнительный сброс портальной крови по шунтам (минуя печень) в общую гемоциркуляцию;

- недостаточность печеночного барьера, которая может быть прямым следствием нарушения ее метаболической, фагоцитарной и выделительной функции;

- иммунодефицитные состояния (которые могут быть и следствием ЭА), поскольку вектор биологического действия ЛПС (полезный или патогенный) определяется не только концентрацией его в кровотоке, но и активностью АЭИ;

- недостаточность ЭТ-выделяющих органов и в первую очередь почек [58, 59].

Особую роль в понимание места ЭА в общей патологии занимают синдромы, в патогенезе которых ей принадлежит ведущая (если не инициирующая) роль. Это касается в первую очередь общего адаптационного синдрома, который предшествует развитию (и нередко сопровождает) практически все заболевания. Участие кишечного ЭТ в патогенезе этого синдрома достаточно убедительно показано в исследованиях с использованием физической нагрузки близко к запредельной [8].

Кишечный ЛПС и обусловленная им ЭА играют ключевую роль в патогенезе ДВС- и антифосфолипидного синдромов. Первый был постулирован Раби К. [70], именно на экспериментальной модели ЭА (генерализованный феномен Шварцмана), а 30 лет спустя участие кишечного ЭТ в его патогенезе было впервые выявлено Мешковым М.В. с соавт. [58, 60] при «плановой» и ургентной хирургической патологии у детей.

Прямая взаимосвязь кишечного ЛПС с патогенезом антифосфолипидного синдрома была обнаружена у новорожденных детей и их матерей [43, 44, 82]. Основополагающим в механизме участия ЭТ в патогенезе этого синдрома является способность ЭА вызывать гиперактивацию врожденного иммунитета и обусловливать извращенную реакцию со стороны адаптивного иммунитета, направленную в т.ч. и против собственных антигенов, которая может завершаться SIR-синдромом и полиорганной недостаточностью, равно как аутоагрессивность гиперактивированных эндотоксином ПЯЛ [100].

Весьма интересными представляются и факты, полученные нашей совместной (с РМАПО) аспиранткой Ж. Чабаидзе, которая обнаружила, что герпес-вирусные инфекции у новорожденных детей развиваются на фоне угнетения гуморального звена АЭИ (концентрация ЛПС в крови, к сожалению, не определялась).

Клиническими проявлениями ЭА можно считать и бронхообструктивный синдром, осложняющий ОРВИ у детей, и респираторный дистресс-синдром. Патогенный эффект ЭА при этом реализуется, главным образом, посредством ЛПС-активированных ПЯЛ, количество которых увеличивается в 4-6 раз [9]. В случае гиперактивации ПЯЛ последние приобретают ауто-агрессивную направленность и повреждают близлежащие паренхиматозные и стромальные элементы бронхолегочной системы. В результате развивается респираторный дистресс-синдром. В патогенезе этого синдрома немаловажная роль принадлежит также и ЛПС-перегруженным альвеолярным макрофагам [97].

ЭА может носить острый и хронический характер (между ними имеются четкие клинические и лабораторные различия). Для острой ЭА характерны высокие показатели гуморального звена АЭИ при отсутствии резервов связывания ЭТ гранулоцитами, тогда как хроническая сопровождается угнетением гуморального звена при относительно сохранном (хотя и сниженном) гранулоцитарном [60].

2.5.1. Механизмы патогенного действия эндотоксиновой агрессии

Среди клеточных систем особое место в реализации патогенного действия ЭА принадлежит ПЯЛ, которые под воздействием избытка ЛПС в кровотоке освобождают лизосомальные ферменты и свободные радикалы кислорода, обусловливая вторичную альтерацию близлежащих стромальных и паренхиматозных клеток. Эта способность ЭТ реализуется как за счет прямого действия на ПЯЛ, так и через действие самых разнообразных медиаторов [65-68, 95, 97, 102]. Неспецифическое взаимодействие гидрофобных структур ЛПС с мембранными компонентами клеток зависит от появления под действием ЭТ на поверхности эндотелиальных клеток и ПЯЛ эндотелиально-лейкоцитарных адгезивных молекул (ELAM) [89, 102, 108, 147, 174].

В опытах на кроликах in vivo установлено, что воздействие ЛПС на эндотелий происходит также за счет общей бета-цепи интегринов на поверхности гранулоцитов. Интегрины (ELAM-1, ELAM-2) осуществляют стойкое прикрепление ПЯЛ к эндотелию. Второй вид взаимодействия ЭТ с лейкоцитами реализуется опосредованно с помощью рецепторного белка СД18. Третий вид взаимодействия ЛПС с ПЯЛ происходит при формировании комплекса с LBP-белком (lipopolysaccharide binding protein – липополисахарид-связывающий белок) плазмы крови с последующим образованием комплекса с поверхностным клеточным рецептором СД14, тем самым стимулируя продукцию цитокинов TNF-a и IL-1 эндотелиальными клетками и моноцитами. Четвертой особенностью взаимодействия ЭТ с ПЯЛ является Fc-зависимое связывание комплекса ЛПС-антитело с Fc-рецептором на поверхности фагоцита [48, 102]. Последний вид взаимодействия приводит к фагоцитозу и инактивации ЭТ. После введения кроликам ЛПС в дозе 0,25 мг ЭТ обнаруживается через 1-1,5 часа на 40% циркулирующих ПЯЛ [97]. При этом они не разрушаются, как это было принято считать ранее, а перераспределяются в микроциркуляторном русле органов и тканей. В мазках периферической крови практически здоровых людей определяется от 3 до 8% ЛПС-позитивных ПЯЛ [48, 97].

Возможен еще один механизм действия ЭТ на эндотелий. На поверхности клеток эндотелия находится фибронектин, который играет важную роль во взаимодействии клетка-клетка и в прикреплении эндотелиальной клетки к субэндотелиальному слою. При ЭА фибронектин плазмы может разрушаться лейкоцитарными протеазами и расходоваться в качестве опсонина, что может приводить к десквамации эндотелиальных клеток. После введения ЛПС клетки эндотелия обнаруживаются в кровотоке 88% подопытных животных, тогда как до введения ЭТ они обнаруживаются только у 12% здоровых животных.

Таким образом, в механизмах реализации патогенного действия ЭА важная роль принадлежит ПЯЛ, которые при прогрессирующем течении ЭА определяют классическую морфологическую картину SIRS с патогномоничными для нее маргинальным лейкостазом и альтеративными изменениями сосудистой стенки [100]. Другой, очень важной для реализации патогенного действия ЭА является макрофагальная система, которая под воздействием избытка ЛПС в общем кровотоке обусловливает гиперпродукцию цитокинов (в первую очередь TNF-α, IL-1, IL-6), что может быть причиной возникновения «медиаторного хаоса» и, как следствие, нарушения процессов межклеточного взаимодействия.

В механизмах реализации патогенного действия ЭА участвуют и многочисленные гуморальные факторы и системы: кинина и комплемента, пропердина и гемостаза и др. Благоприятствует патогенному эффекту ЭА дефицит белковых и липопротеидных факторов крови. В первую очередь это касается альбумина и липопротеидов высокой удельной плотности (ЛПВП). Комплексирование с последними наполовину снижает токсичность и пирогенность ЛПС в течение нескольких минут после его внутривенного введения при сохраняющейся адьювантной функции [97]. Комплексы ЭТ с ЛПВП могут циркулировать в системном кровотоке в течение 6-24 часов, постепенно поглощаться тканями и выводиться из организма.

В противоположность этим суждениям, некоторые исследователи считают, что ЛПВП являются временными носителями ЛПС, освобождая его в плазму в неизмененном виде. Способствовать проявлению токсичных свойств избытка ЭТ в системном кровотоке может и дефицит иных ЛПС-связывающих гуморальных факторов, к числу которых относятся острофазные белки, вырабатываемые печенью: альфа-антитрипсин, альфа-1 кислый гликопротеин, амилоид А и Р, антитромбин-III, С-реактивный белок, ингибитор С-1 эстеразы, альбумин и С3-компонент комплемента, церуплазмин, трансферрин, гаптоглобулин, оросомукоид, плазминоген [98]. Дефицит этих АТ (равно как иных факторов антиэндотоксиновой защиты) может быть причиной развития ЭА и при относительно невысоких концентрациях ЛПС в общем кровотоке [97].

Чрезвычайно важными для понимания механизмов патогенного действия ЭА являются исследования зарубежных авторов последних лет, результаты исследования наших американских коллег [56, 153-155]. Они достаточно убедительно доказывают важнейшую роль ЭТ в активации врожденного иммунитета и, как следствие, – адаптивного, который «работает» без разбора как против чужих, так и своих антигенов. Таким образом, становится понятным, почему в механизмах повреждающего действия ЭА присутствует аутоиммунная составляющая. Эти исследования лишний раз подтверждают универсальную роль ЭА в патогенезе заболеваний и синдромов, постулированную нами еще в 1988-1993 гг. [96, 97]. Вышеизложенное свидетельствует о том, что патогенный эффект ЭА реализуется как за счет прямого повреждающего действия ЛПС, так и опосредованно через различные клеточные, медиаторные и гуморальные системы.

2.6. Заключение по главе

Молекула ЭТ содержит в своей структуре общий для ЛПС всех граммотрицательных бактерий фрагмент – Re-гликолипид (липид А), который обладает очень широким спектром полезных и патогенных свойств. Вектор биологического действия кишечного ЭТ зависит как от концентрации ЛПС общем кровотоке, так и от активности АЭИ. В физиологических концентрациях в общем кровотоке кишечный ЭТ регулирует активность врожденного и адаптивного иммунитета, в избыточном количестве (одна из причин того стресс) является причиной аллергических реакций и аутоиммунного повреждения. Изучение биологической роли кишечного ЛПС в механизмах развития воспалительных заболеваний стало возможно при помощи специально разработанных сотрудниками Института методов интегральной оценки концентрации ЭТ в крови и активности АЭИ.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИН-ТЕСТ-СИСТЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБЩЕПРИНЯТОЙ ТЕРАПИИ

Информация, приведенная в предыдущих главах монографии, убедила нас в необходимости изучения возможной роли кишечного ЭТ в патогенезе увеитов неясного генеза, вероятность которой представляется нам чрезвычайно высокой [14]. Для этой цели мы изучили динамику изменения интегральных показателей концентрации ЛПС в сыворотке крови и активности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ у 51 больного иридоциклитом неясного генеза, которые получили общепринятую схему лечения в стационаре Московской офтальмологической клинической больницы (часть клинического раздела главы выполнена совместно с Аликовой Т.Т. [2]).

3.1. Клиническая характеристика больных при поступлении

Объектом для исследования послужил 51 пациент (обоих полов), который поступил на стационарное лечение в Московскую офтальмологическую клиническую больницу с диагнозом «иридоциклит неясного генеза». Возраст больных был самым различным и колебался от 24 до 79 лет (со средними показателями 53,67 ± 1,88).

При поступлении в стационар больные острым (40 пациентов) и рецидивирующим (11 больных) иридоциклитом неясного генеза предъявляли весьма схожие жалобы, структура и частота которых представлена в таблице 2. Чаще всего больные обеих групп жаловались на частичную или полную утрату зрения и болевой синдром (в 84,3% случаев), слезотечение (в 76,5%), светобоязнь (в 74,5%) и помутнение роговицы (в 45,1%). Вместе с тем, следует отметить, что ряд жалоб, которые предъявляли пациенты, чаще встречается у больных с острым увеитом («отсутствие зрения», «помутнение роговицы»), чем у пациентов с рецидивирующим. Более того, ни один из больных рецидивирующим иридоциклитом неясного генеза не жаловался на «туман в глазу», хемоз, ощущение инородного тела и гнойное отделяемое из глаза.

Жалобы, предъявляемые больными иридоциклитами неясного генеза при поступлении на стационарное лечение

Предъявленные жалобы	Количество пациентов, %
	острый (n=40)	рецидивирующий (n=11)
Частичная или полная утрата зрения	33 / 82,5%	10 / 90,1%
Ухудшение зрения или слабое зрение	19 / 47,5%	6 / 54,5%
Резкое снижение зрения	5 / 12,5%	3 / 27,3%
Отсутствие зрения в глазу	9 / 22,5%	1 / 9,1%
Болевой синдром	33 / 82,5%	10 / 90,1%
Боль в глазу	26 / 65%	10 / 90,1%
Боль при движении глазного яблока	7 / 17,5%	-
Иные жалобы
Слезотечение	33 / 82,5%	6 / 54,5%
Светобоязнь	32 / 80,0%	6 / 54,5%
Помутнение роговицы	21 / 52,5%	2 / 18,2%
«Туман в глазу»	15 / 37,5%	-
Хемоз	1 / 2,5%	-
Ощущение инородного тела в глазу	1 / 2,5%	-
Гнойное отделимое из глаза	1 / 2,5%	-

У 45 больных в воспалительный процесс вовлекался один глаз (правый – 23, левый – 22), у 6 – оба глаза.

При объективном офтальмологическом обследовании, включающем в себя осмотр, офтальмоскопию, эхографию, измерение внутриглазного давления (ВГД) и др., было выявлено значительное снижение зрительных функций больного глаза (или глаз, при двустороннем процессе), от частичной до полной утраты зрения (таблица 3).

Острота зрения (VISUS) больного и здорового (парного) глаз у больных с иридоциклитом неясного генеза

Разновидность увеита	Острота зрения при поступлении		Величина t-критерия
	больного глаза	здорового глаза
Острый (n=40)	0,12 ± 0,02	0,90 ± 0,04	18,6670
Рецидивирующий (n=11)	0,15 ± 0,05	0,82 ± 0,10	6,4509
Все больные уветом (n=51)	0,13 ± 0,02	0,89 ± 0,04	19,2837

Весьма интересным было проследить возможную взаимосвязь между величиной ВГД и наличием воспалительного процесса, поскольку взаимосвязь между увеитами и патогенезом глаукомы давно прослеживается. Для этого мы сочли целесообразным сопоставить величину ВГД в больном и здоровом глазах (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей ВГД в больном глазу по сравнению с сохранным при увеитах неясного генеза

Разновидность одностороннего увеита	Величина ВГД		Величина t-критерия
	больного глаза	здорового глаза
Острый (n=35)	27,58 ± 1,45	19,94 ± 0,04	5,2903
Рецидивирующий (n=10)	25,44 ± 2,99	19,78 ± 0,22	1,9504
Все больные уветом (n=45)	27,16 ± 1,30	19,91 ± 0,05	5,6064

Результаты этого исследования свидетельствуют о значительном (на 73,3%) повышении ВГД при уветах неясного генеза и мы допускаем высокую вероятность участия этого заболевания в патогенезе глаукомы.

Анализ структуры сопутствующих глазных заболеваний и внутриглазных осложнений при иридоциклитах неясного генеза представлен в таблице 5. Он свидетельствует о том, что обострение рецидивирующего увеита протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, частота развития того или иного осложнения в 1,5-2 раза меньше, чем при остром иридоциклите. Вместе с тем, наличие сопутствующих глазных заболеваний при рецидивирующем увеите неясного генеза в 1,5-2 раза чаще, чем при остром.

Таблица 5

Структура сопутствующих глазных заболеваний и осложненного течения иридоциклита

Сопутствующие глазные болезни и внутриглазные осложнения иридоциклита неясного генеза	Острый		Рецидивирующий		Общий процент
	число больных	процент	число больных	процент
1	2	3	4	5	6
Сопутствующие заболевания	8	20,0	4	36,4	23,5
Глаукома	2	5,0	1	9,1	5,9
Деструкция стекловидного тела	-	-	1	9,1	2,0
Катаракта	2	5,0	1	9,1	5,9
Кератоконус	1	2,5	-	-	2,0
Миопия	5	12,5	2	18,2	13,7
Осложнения течения увеита
Внутриглазная гипертензия	18	45	3	27,3	41,2
Гипопион	25	62,5	5	45,5	58,8
Кератоз	16	40,0	2		18,2
Инфильтрат с изъязвлением	3	7,5	-	-	5,9
Серозно-пластический увеит	3	7,5	1	9,1	9,1
Фибринозно-пластический увеит	13	32,5	3	27,3	31,4
Без осложнений	2	5,0	2	18,2	7,8

Таким образом, клинические проявления эндогенного увеита носят стереотипный, свойственный данному заболеванию характер, и более выражены при остром иридоциклите неясного генеза, чем при обострении рецидивирующего.

3.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате общепринятой терапии и ее клиническая эффективность

Все пациенты этой группы исследования получали общепринятую в Московской офтальмологической клинической больнице схему терапии, включающую в себя: мидриатики, кортикостероидные препараты (дексометазон, дипроспан, кеналог) – местно (в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инстилляций), нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин), антибиотики (гентамицин, линкомицин, цефалоспорины, др.) – местно (субконъюнктивально или парабульбарно) и системно (внутримышечно), ангиопротекторы (аскорутин, дицинон, трентал, этамзилат) – местно (парабульбарно) и системно (внутримышечно или per os), противовирусные препараты (ацикловир, интерферон) – местно (в виде истилляций) и системно (per os), кератопротекторы (актовегин, солкосерил, корнерегель), витамины и физиотерапевтические процедуры (ванночковый электрофорез лидазы с антибиотиком и др.). В результате этой терапии все больные были выписаны из стационара с улучшением. Пять пациентов вновь поступили в стационар МОКБ с рецидивом заболевания в первые 6 месяцев и еще 5 на протяжении последующих 2,5 лет.

Показатели общего анализа крови не обнаружили каких-либо существенных отклонений от нормативных (как при поступлении, так и при выписке), за исключением того обстоятельства, что количество лейкоцитов в периферической крови, в большинстве случаев было близко к верхней границе нормы (иногда и несколько превышая ее), что нельзя сказать о показателях эндотоксин-тест-систем (таблицы 6-8).

Таблица 6

Динамика изменения концентрации эндотоксина в общем кровотоке в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Концентрация эндотоксина, EU/ml		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	2,50 ± 0,80	1,75 ± 0,37	0,8593
Рецидивирующий (n=11)	3,90 ± 1,48	1,50 ± 0,27	1,6331
Все иридоциклиты (n=5)	2,83 ± 0,72	1,71 ± 0,30	1,4614
Нормативные показатели	0,18±0,05		-

Таблица 7

Динамика изменения интегральных показателей гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Титры антигликолипидных антител, у.е.о.п.		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	140,63 ± 6,34	147,0 ± 5,77	0,7514
Рецидивирующий (n=11)	144,64 ± 13,72	136,45 ±15,06	0,4115
Все иридоциклиты (n=51)	141,5 ± 5,72	144,75 ±7,14	0,4111
Нормативные показатели	200,4±0,8		-

Таблица 8

Динамика изменения интегральных показателей гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами, %		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	0,67 ± 0,19	0,57 ± 0,14	0,4378
Рецидивирующий (n=11)	0,23 ± 0,11	0,59 ± 0,24	1,4192
Все иридоциклиты (n=51)	0,58 ± 0,15	0,58 ± 0,12	0,0000
Нормативные показатели	4,1±0,3		-

Результаты исследования, приведенные в таблицах 6-8, позволили установить два факта. Первый – у больных увеитами имеет место ЭА, о чем свидетельствует 10-20-кратное увеличение средних показателей концентрации, которая сопровождается угнетением как гуморального, так и гранулоцитарного звена АЭИ. Этот факт имеет принципиальное значение, поскольку ЭА может быть единственной причиной развития увеита, а последний, по своей сути, предтечей еще более серьезных офтальмологических заболеваний: глаукомы и катаракты. Второй установленный нами факт – общепринятая терапия заболевания не обусловливает положительных изменений изучаемых показателей, не устраняет ЭА. Несмотря на это обстоятельство, общепринятая терапия иридоциклитов обусловливает значительное клиническое улучшение, в частности, практически полное восстановление остроты зрения больного глаза. Вместе с тем, уже через 21 день после выписки один из пациентов был регоспитализирован. А в период до 1 года на повторный курс терапии поступило еще пять больных. В период от 1 до 2 лет после курса госпитального лечения с обострением рецидивирующего иридоциклита поступило еще три пациента, а на третий – еще два. Таким образом, на протяжении 3 лет частота рецидивирования составила 21,6%, что заставило нас предположить возможность участия не устраненной нами ЭА в патогенезе хронического течения заболевания. В связи с этим, мы сначала попытались выяснить этиологию ЭА при помощи разработанной в нашем Институте диагностической тест-системы «Этио-Скрин». Этот метод определяет этиологию ЭА на основе серологических признаков – концентрации АТ к тем или иным грамотрицательным бактериям.

3.3. Этиология эндотоксиновой агрессии

Основой серологической верификации того или иного антигена в общем кровотоке принято считать не менее чем 3-кратное увеличение максимальной нормативной концентрации АТ к нему (или более чем 3-кратное снижение минимальной нормативной концентрации). Этот принцип был предложен нами для косвенной идентификации присутствия ЛПС тех или иных граммотрицательных бактерий в общем кровотоке. Ретроспективный анализ сыворотки крови (хранившейся в натуральном архиве при температуре ниже 20° C) больных иридоциклитом приведен в таблице 9.

При помощи этой новой (авторской диагностической тест-системы) этиологию ЭА удалось выявить у 47 больных из 51, т.е. в 92,16% случаев (это принципиально важный методический факт, поскольку он позволил использовать «Этио-Скрин» для определения этиологии ЭА в наших дальнейших исследованиях). Следует отметить, что ЛПС этих граммотрицательных бактерий принимают участие в развитии ЭА при увеитах как в моно-, так и коллективном участии (таблица 10). Чаще всего выявляется один этиологический фактор, затем по убывающей: два – в 17,7%, три – в 13,7%, четыре – в 5,9%.

Таблица 9

Серологические признаки этиологии эндотоксиновой агрессии у больных увеитом и их динамика в результате общепринятой терапии

Вид бактерии, процент участия ее эндотоксина в развитии эндотоксиновой агрессии, средние нормативные показатели антител, мкг/мл	Концентрация антител, мкг/мл		t-критерий
	до лечения	после лечения
Бактероиды в 94,12%, 1,63 ± 0,05	14,67±1,28	13,38±1,13	0,7003
Кишечная палочка в 13,73%, 7,24 ± 0,27	41,79±3,30	36,64±3,83	1,0589
Клебсиелла в 3,92%, 23,81 ± 0,60	96,50±13,50	81,00±18,0	0,8437
Протей в 17,65%, 8,72 ± 0,44	53,67±6,81	45,44±6,36	0,9101
Синегнойная палочка в 19,61%, 6,31 ± 0,16	44,20±3,16	29,92±3,16	0,2626

Таблица 10

Количество граммотрицательных бактерий кишечной микрофлоры, участвующих в развитии эндотоксиновой агрессии

Количество этиологических факторов развития эндотоксиновой агрессии	Количество больных	Процент от общего числа больных увеитов
Один	28	54,9%
Два	9	17,7%
Три	7	13,7%
Четыре	3	5,9%
Пять	-	-
Этиология не выявлена	4	7,8%
Итого	51	100%

Не менее важным представляется тот факт, что в результате общепринятой терапии не происходит достоверных изменений показателей концентрации антиэндотоксиновых АТ к граммотрицательным бактериям, ЛПС которых принимает участие в развитии ЭА. Это косвенно свидетельствует о том (и подтверждает ранее зафиксированный нами факт отсутствия положительной динамики изменения концентрации ЭТ в общем кровотоке), что проводимая терапия не обеспечивает устранение избытка кишечного ЭТ в системной гемоциркуляции.

3.4. Заключение по главе

Результаты исследований, приведенные в данной главе монографии, свидетельствуют об участии ЭА в патогенезе эндогенных увеитов неясного генеза, этиологию которой при помощи авторской диагностической тест-системы «Этио-Скрин» представляется возможным выявить у 92,16% больных. Общепринятая терапия эндогенных иридоциклитов неясного генеза не устраняет ЭА, в чем мы видим основную причину частого рецидивирования заболевания, которое на протяжении 3-летнего наблюдения за пациентами мы зарегистрировали у 21,6% больных. Проверку выдвигаемых тезисов мы решили провести при помощи использования в комплексной терапии лекарственных препаратов и процедур, которые потенциально способны снижать концентрацию кишечного ЛПС в общем кровотоке и стимулировать активность АЭИ.

ГЛАВА 4. КОМПОНЕНТЫ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты, изложенные в предыдущей главе монографии, повлекли за собой проведение в рамках НИР Института общей и клинической патологии КДО РАЕН ряда исследований, имеющих своей целью поиск лекарственных препаратов (из числа разрешенных МЗ РФ к использованию) и процедур, которые могли бы обладать антиэндотоксиновой активностью или способствовать уменьшению поступления ЛПС из кишечника и выведению его из общей гемоциркуляции. Но для этого, в первую очередь, необходимо иметь внятные представления о механизмах поступления кишечного ЭТ в портальный и общий кровоток и элиминации его из гемоциркуляции и организма. В развитии ЭА могут принимать участие кишечный фактор (повышенная проницаемость кишечной стенки, дисбактериоз и синдром раздраженного кишечника); печеночный фактор (т.к. этот орган является основным ЛПС-потребляющим органом, избыток которого выводится из организма с желчью); стресс-фактор (т.к. симпатоадреналовая система регулирует объем сброса портальной крови в общий кровоток через анастомозы); иммунный фактор (поскольку направленность биологического действия ЭТ (адаптивная или патогенная) зависит не только от концентрации ЛПС в крови, но и от активности АЭИ); ЭТ-лиминирующий и выделительный фактор (определяемый в первую очередь функцией почек) [8, 58-60, 96-100].

4.1. Кишечный фактор и средства «укрепления» кишечного барьера

Механизм поступления ЛПС из кишечника в портальный кровоток изучен недостаточно. Более того, ряд авторов считают, что в физиологических условиях таковой невозможен. Долгое время не допускалась для физиологической нормы и сама возможность присутствия ЭТ в общем кровотоке, а факты, говорившие об обратном, трактовались как ложные, обусловленные несовершенством забора или хранения образцов крови или аналитических методов их исследования. Тем не менее, факт присутствия ЛПС в общей гемоциркуляции у практически здоровых людей был нами доказан при помощи корректных иммунохимических методов исследования еще 20 лет назад [101]. В связи с этим мы сфокусировали свое внимание на лекарственных препаратах потенциально способных конкурировать с граммотрицательными бактериями за место на поверхности слизистой (эубиотики [6]), селективно элиминировать ЛПС из кишечника или его разрушать.

Эубиотики. Первый положительный опыт применения эубиотиков для уменьшения концентрации ЛПС в общей гемоциркуляции (у лиц пожилого и старческого возраста с антибиотик-индуцированным дисбактериозом) был получен в нашем Институте совместным с РМАПО аспирантом Каган Л.Г. [35]. Именно эти исследования мотивировали поиск эффективного бифидум-содержащего эубиотика, поскольку имеются основание полагать, что именно эти бактерии обладают более высоким сродством (по сравнению с граммотрицательными бактериями) к клеткам эпителия слизистой кишечника. Анализ данных научной литературы и имеющийся в Институте опыт практического использования Жидкого концентрата бифидумбактерий – 1.000 доз (производства НПО «Вектор», г. Новосибирск) остановил наше внимание именно на этом отечественном эубиотике. В исследованиях, проведенных на волонтерах («практически здоровых людях» – сотрудниках нашего Института), была обнаружена способность этого эубиотика уменьшать концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке в 1,5 раза [6]. Именно поэтому этот эубиотик был выбран нами как компонент «антиэндотоксиновой составляющей» (АЭС) комплексной терапии иридоциклитов и эндофтальмитов, хотя он и не оказывает практически никакого влияния на показатели активности АЭИ.

Энтеросорбенты. Эти лекарственные препараты достаточно широко используются при кишечных инфекциях и пищевых отравлениях. Однако в доступной литературе мы не нашли ни одного сообщения о способности этого класса соединений уменьшать концентрацию ЛПС в общем кровотоке. Исключением являются исследования, проведенные в нашем Институте совместным с РГМУ аспирантом Лазаревой С.И. [7, 43, 44], которая обнаружила способность отечественного препарата «Энтеросгель» значительно снижать содержание кишечного ЭТ в крови новорожденных детей с антифосфолипидным синдромом. В связи с этим, мы сочли целесообразным провести исследование возможной и предполагаемой нами способности этого энтеросорбента уменьшать концентрацию кишечного ЛПС в общем кровотоке «практически здоровых людей» в возрасте от 22 до 55 лет, которые имели от одного до трех хронических заболеваний в стадии стойкой ремиссии. Результаты этого исследования приведены в главе 7. В качестве компонента АЭС энтеросорбенты в комбинированной схеме лечения воспалительной патологии глаза нами не использовались.

Ферментные препараты. Среди этой разновидности препаратов появилось новое поколение лекарств, которые в своем составе содержат очень широкий спектр ферментов, необходимых для процессов пищеварения. К числу этих лекарств относится и «Вобэнзим», который его авторами позиционируется как препарат, обладающий противовоспалительным эффектом и состоящий из высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Мы допускаем, что последний может обусловливаться потенциальной способностью этого лекарства разрушать кишечный ЛПС или уменьшать процессы его транспорта в портальный кровоток (к сожалению, информация подобного рода в доступной нам научной литературе отсутствует), поскольку избыток ЭТ в общем кровотоке может быть непосредственной и единственной причиной развития воспаления и, в частности, SIRS-синдрома [96, 100].

4.2. Печеночный фактор и гепатопротективные препараты

Известно, что около 95% объема портальной крови проходит через печень, где весь кишечный ЭТ элиминируется системой фиксированных макрофагов (клетками Купфера), в которой благодаря стимулирующему действию ЛПС активируется синтез неспецифических факторов иммунной защиты организма, обеспечивающих синтез ФНО, интерлейкинов и интерферонов, что поддерживает противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный иммунитет в состоянии необходимого физиологического тонуса [97, 99]. Оставшаяся (неутилизированная) печенью порция ЛПС выводится из организма в кишечник с желчью [100]. В связи с этим, использование средств, способных интенсифицировать в печени метаболические механизмы, а также процессы желчеобразования и выделения, могут являться компонентами АЭС лечения увеитов.

Среди гепатопротективных средств особую роль занимают аминокислотные препараты, в частности те, которые в своем составе содержат незаменимые аминокислоты, которые в печени не синтезируются. В силу этого обстоятельства в качестве компонентов АЭС лечения иридоциклитов нами был включен гептрал. К сожалению, в доступной нам литературе отсутствует какая-либо информация о способности этого лекарственного средства влиять на содержание ЛПС в крови. Это, по-видимому, обусловлено главным образом тем обстоятельством, что подавляющее большинство исследователей не располагают знаниями о важнейшей роли кишечного ЛПС как в процессах адаптации, так и общей патологии.

4.3. Иммунный фактор и иммуномодулирующие воздействия

Вектор биологического действия ЛПС (адаптивный или патогенный) определяется как концентрацией ЭТ в общем кровотоке, так и активностью АЭИ [97-99]. При иридоциклитах неясного генеза имеет место как избыток (10-15 кратный) кишечного ЛПС в общем кровотоке, так и угнетение активности АЭИ. Сам факт того, что эта антигенная стимуляция не обусловливает прирост АТ к ГЛП и, даже наоборот, сопровождается абсолютным снижением титров этих АТ, свидетельствует о хроническом течении ЭА, наличии у пациентов иммунной недостаточности или эндотоксиновой толерантности (по этим термином понимается утрата способности организма реагировать повышением температуры тела в ответ на избыток ЭТ в крови, механизмы развития эндотоксиновой толерантности неизвестны). Что же предпринять в этой ситуации? Хорошо известен факт преодоления эндотоксиновой толерантности при хронических гинекологических заболеваниях (перевода воспаления из хронической фазы в острую) при помощи пирогенных лекарственных препаратов (например, пирогенала, который представляет из себя ЛПС). То есть, эндотоксиновая толерантность может быть преодолена при помощи дополнительной порции ЭТ (ЛПС является одним из самых сильных иммуноактиваторов), но в этом варианте усиливается воспалительная реакция, что не допустимо в нашем случае (учитывая топику очага воспаления), поскольку само направление общепринятой терапии увеита носит ярко выраженный (с использованием в т.ч. стероидных препаратов) противовоспалительный характер. В этой ситуации недопустимо также использование и иных иммуностимуляторов, поскольку они неизбежно усилят воспалительную реакцию.

Таким образом, при изучаемой нами патологии должна быть применена диаметрально противоположная стратегия лечебного процесса, направленная на устранение имеющегося избытка ЭТ (иммуноактиватора), которая теоретически может восстановить иммунный баланс и одновремнно устранить эндотоксиновую толерантность. Одним из направлений реализации этой лечебной стратегии является увеличение антиэндотоксиновой активности плазмы крови, которая может быть достигнута путем воздействия различных физических факторов в условиях in vitro на плазму (ультрафиолетом) или 5%-ную глюкозу (рентгеновскими лучами) [13]. К этой разновидности физического воздействия на кровь относится и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Внутривенное лазерное облучение крови. К сожалению, в доступной литературе мы не нашли информации о способности ВЛОК увеличивать антиэндотоксиновую активность плазмы крови. Вместе с тем, хорошо известна высокая противоспалительная активность ВЛОК, его способность усиливать процессы регенерации и оказывать иммуномодулирующий эффект. В связи с этим мы сочли целесообразным включение ВЛОК в качестве компонента АЭС комбинированного лечения изучаемой патологии.

Галавит. Этот лекарственный препарат одновременно обладает иммуномодулирующим и противоспалительным действием, обратимо (на 6-8 часов) ингибирует гиперактивность макрофагов и, как следствие, синтез важнейших противовоспалительных медиаторов действия ЛПС: ФНО и IL-1; снижает уровень аутоагрессии и восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, повышает бактериоцидную активность ПЯЛ, усиливает фагоцитоз и общую неспецифическую резистентность организма. Кроме того, лекарство обладает выраженным антиоксидантным действием, что, по-видимому, является следствием вышеприведенного свойства галавита ингибировать синтез прововоспалительных медиаторов действия ЭТ. В связи с этим мы сочли целесообразным включить галавит в комбинированную терапию эндогенных иридоциклита и эндофтальмита неясного генеза.

4.4. Эндотоксин-связывающий и элиминирующий фактор

Концентрация ЭТ в системном кровотоке определяется по меньшей мере 4 факторами: объемом поступления его из кишечника в портальный кровоток, степенью шунтирования портального кровотока, способностью «ЭТ-нуждающихся» органов и систем (в первую очередь печени, костного мозга, тимуса, селезенки, надпочечников и др.) потреблять ЛПС и активностью ЭТ-элиминирующих и выделяющих органов и систем. Теоретически все органы, которые имеют слизистые оболочки способны выделять ЭТ, кроме того, такой способностью обладает, по-видимому, и кожа.

Главным ЛПС-выводящим (из системного кровотока) органом являются почки [58, 59]. В связи с этим интенсификация процессов мочеобразования может быть весьма полезной для устранения имеющегося у пациента избытка ЭТ в общей гемоциркуляции, однако этот аспект проблемы не изучался ни отечественными, ни зарубежными исследователями. В связи с этим мы поостереглись (повременили до результатов исследования на волонтерах) использовать форсированный диурез в качестве компоненты АЭС в комбинированной терапии изучаемой нами воспалительной патологии глаза.

Среди нативных факторов, способных связывать ЛПС, находящийся в системном кровотоке, следует, в первую очередь, указать иммуноглобулины, альбумин и ЛПВП. Последние обладают очень высоким сродством к ЭТ (более высоким, чем к холестерину) образуют с ним обратимые комплексы. Таким образом, использование свежезамороженной плазмы или иммунопрепаратов, богатых антителами к граммотрицательным бактериям (пентоглобулин, сандоглобулин, др.), безусловно, будет полезно, но не имеет сегодня к тому показаний при оказании госпитальной помощи больным воспалительной патологией глаза. В связи с этим в качестве компоненты АЭС лечения увеита (по этому разделу) мы сочли необходимым использовать (а вернее сохранить в схеме общепринятой терапии) гентамицин, который обладает способностью связывать ЭТ и инактивировать его биологические свойства.

4.5. Схема терапии увеита с антиэндотоксиновой составляющей

Приведенная в предыдущих разделах главы информация позволила нам предложить авторскую схему лечения воспалительных заболеваний глаза, которая включает в себя помимо общепринятых и традиционно используемых лекарственных препаратов ряд новых, которые ранее в схемах лечения воспалительной патологии глаза не применялись (таблица 11). В число лекарственных препаратов и процедур впервые вошли:

- бифидум-содержащий эубиотик как средство уменьшения поступления ЭТ из кишечника в портальный кровоток;

- вобэнзим как средство, потенциально способное разрушать ЛПС;

- гептрал, т.к. этот препарат обладает выраженной гепатопротективной активностью и желчегонным эффектом; первое свойство крайне необходимо для «смягчения» токсического действия антибиотиков, второе – в силу известной способности желчи выводить излишек поступившего в орган (с портальной кровью и из системного кровотока) ЛПС;

- галавит как средство ингибиции синтеза медиаторов действия ЭТ;

- ВЛОК как средство, потенциально способное активизировать АЭИ.

Таблица 11

Компоненты комбинированной (авторской) схемы терапии эндогенных иридоциклита и эндофтальмита неясного генеза с антиэндотоксиновой составляющей

№	Название препарата или процедуры	Терапевтическое предназначение		Дозировка, способ и длительность применения
1	2	3		4
Компоненты общепринятой схемы лечения
1.	Мидриатики:
1.1.	Цикламед	Расширение зрачка		По 2 капли 2 раза в день, 14-20 дней
1.2.	Мезатон	Расширение зрачка		По 0,2 мл 1 раз в день, парабульбарно, 14-20 дней
2.	Антибиотические препараты:
2.1.	Окацин	Антибактериальное, превентивное		По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней
2.2.	Тобрекс	Антибактериальное, превентивное		По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней
2.3.	Максипим	Антибактериальное, превентивное		По 1,0 гр, в/в, капельно, 1 раз в день, 7-10 дней
3.	Иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты:
3.1.	Галавит	Снижение иммунной аутоагрессии, иммуномодуляция		По 0,1 гр. 1 раз 5 дней, затем через день, 10 дней
3.2.	Вобэнзим	Снижение аутоиммунной реактивности, иммуномодуляция		По 5 т. 3 раза вдень 7 дней, по 3 т. 3 раза в день, 7 дней
Компоненты «антиэндотоксиновой составляющей» лечения:
4.	Гепатопротекторы и желчегонные препараты:
4.1.	Гептрал	«Укрепление печеночного барьера»		По 400 мг в день, в/в, капельно, 7 дней
5.	Бифидум-содержащие эубиотики:
5.1.	Жидкий концентрат бифидум-бактерий		«Укрепление кишечного барьера»	По ½ флакона 2 раза в день, 21 день
6.	Эндотоксин-связывающие препараты и процедуры:
6.1.	Гентамицин		Инактивация эндотоксина системная	По 80 мг 3 раза в день, в/м, 8-10 дней
6.2.	Гентамицин		Инактивация эндотоксина местная		По 0,5 мг 1 раз в день, пара-бульбарно, 10 дней
6.3.	ВЛОК		Усиление эндотоксинсвязывающей активности крови		10 процедур
7.
7.1.	Вобэнзим		Разрушение ЛПС в кишечнике?		См. пункт 3.2.
7.2.	Галавит		Ингибиция синтеза медиаторов действия ЛПС: ФНО, IL-1, др.		См. пункт 3.1.

ГЛАВА 5. ЛАБОРАТОРНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИТОВ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ

Объектом для исследования послужили 59 пациентов, поступившие на стационарное лечение в Офтальмологическую клиническую больницу г. Москвы с диагнозом «иридоциклит неясного генеза». Среди больных этим заболеванием – 30 женщин (51%) и 29 мужчин (49%) в возрасте от 24 до 79 лет (54,07 ± 1,92).

Больные острой формой заболевания составили 25 человек: 12 женщин (от 24 до 72 лет, 55,33 ± 3,76) и 13 мужчин (от 28 до 78 лет, 56,23 ± 5,23). Рецидивирующей формой иридоциклита страдали 34 человека: 18 женщин (от 32 до 79 лет, 53,0 ± 3,58) и 16 мужчин (от 29 до 76 лет, 52,5 ± 2,93).

5.1. Клиническая характеристика больных иридоциклитами

При поступлении в стационар больные острым (25 пациентов) и рецидивирующим (34 больных) иридоциклитом неясного генеза предъявляли весьма схожие жалобы, структура и частота которых представлена в таблице 12.

Чаще всего больные жаловались на частичную или полную утрату зрения (100%), болевой синдром (100%), слезотечение (100%), светобоязнь (100%) и помутнение роговицы (100%). Вместе с тем, следует отметить, что ряд жалоб, которые предъявляли пациенты, чаще встречаются у больных с острым увеитом («боли при движении глазного яблока», «хемоз», «гнойное отделяемое из глаза»), чем у пациентов с рецидивирующим.

У 94,9% больных в воспалительный процесс вовлекался один глаз (правый – 48,3%, левый – 46,6%), у 5,1% – оба глаза.

Таблица 12

Жалобы, предъявляемые больными иридоциклитами неясного генеза при поступлении на стационарное лечение

Предъявленные жалобы	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
Частичная или полная утрата зрения	25/100%	34/100%
«Туман в глазу»	22/88%	29/85,3%
Ухудшение зрения или слабое зрение	25/100%	34/100%
Резкое снижение зрения	25/100%	34/100%
Отсутствие зрения в глазу	5/20%	10/29,4%
Болевой синдром	25/100%	34/100%
Боль в глазу	25/100%	34/100%
Боль при движении глазного яблока	15/60%	4/11,8%
Иные жалобы	25/100%	34/100%
Светобоязнь	25/100%	34/100%
Слезотечение	25/100%	34/100%
Помутнение роговицы	25/100%	34/100%
Хемоз	4/16%	2/5,9%
Ощущение инородного тела в глазу	25/100%	34/100%
Гнойное отделяемое из глаза	25/100%	4/11,8%

Результаты анализа наличия сопутствующих заболеваний у больных иридоциклитами неясного генеза представлены в таблице 13. Сопутствующие хронические офтальмологические заболевания (такие, как катаракта) у больных с острым увеитом встречаются чаще в 1,5-2 раза, чем при рецидивирующих увеитах. Глаукома и миопия сопровождают острые и рецидивирующие иридоциклиты примерно в одинаковой пропорции.

Таблица 13

Сопутствующие заболевания у больных иридоциклитами

Сопутствующие	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
Офтальмологические заболевания	15/60%	17/50%
Глаукома	3/12%	4/11,8%
Катаракта	8/32%	6/17,7%
Миопия	4/16%	7/20,5%
Иные хронические заболевания	25/100%	34/100%
Атеросклеротической природы	10/40%	12/35,4%
Болезнь Бехтерева	2/8%	1/2,9%
Бронхит	1/4%	4/11,8%
Гастрит	1/4%	4/11,8%
Колит	-	1/2,9%
Гепатит С	3/12%	5/14,7%
Нейродермит	-	1/2,9%
Ревматизм	3/12%	1/2,9%
Ревматоидный артрит	3/12%	1/2,9%
Пиелонефрит	1/4%	2/5,9%
Холецисто-панкреатит	1/4%	2/5,9%

Иные сопутствующие хронические заболевания сопровождают практически всех больных как острыми, так и рецидивирующими увеитами. Такие заболевания, как атеросклероз, гепатит С, пиелонефрит, холецисто-панкреатит встречаются с одинаковой частотой как при остром, так и при рецидивирующем иридоциклите. Бронхит, гастрит, колит, нейродермит встречаются в 3 раза чаще у больных рецидивирующим иридоциклитом. Болезнь Бехтерева, ревматизм и ревматоидный артрит встречаются примерно в 3 раза чаще у больных острым увеитом.

При объективном офтальмологическом обследовании, включающем осмотр, офтальмоскопию, эхографию, измерение внутриглазного давления (ВГД) и др. (таблица 14), было выявлено следующее: при острых увеитах больше, чем при рецидивирующих, страдает острота зрения, при этом критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) понижена, ВГД умеренно повышено; утолщение оболочек и плавающие помутнения по данным эхографии при острых увеитах встречаются в 2 раза реже, чем при рецидивирующих, а утолщение оболочек с выпотом – наоборот, в 2 раза чаще. Изменения со стороны роговицы, а также со стороны передней камеры и зрачка более тяжелые при рецидивирующих увеитах. Изменения в стекловидном теле и глазном дне при острых и при рецидивирующих увеитах существенно не различаются.

Таблица 14

Данные объективного обследования больных иридоциклитами при поступлении на стационарное лечение

Данные объективного исследования больного глаза	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
1	2	3
Острота зрения (M ± m)	0,05±0,02	0,1±0,02
КЧСМ, Гц (M ± m)	23,2±2,12	28,9±1,16
Внутриглазное давление, мм рт. ст. (M ± m)	25,1±1,36	23,5±0,78
Патологические изменения, обнаруженные при помощи эхографии:
«Утолщение оболочек»	5/2%	11/32,4%
«Утолщение оболочек, массивный выпот»	14/56%	7/20,6%
«Плавающее помутнение»	10/40%	24/70,6%
Патологические изменения в роговице:
«Отечная»	25/100%	34/100%
«Отечная с преципитатами»	9/36%	21/61,7%
«Отечная с инфильтратом»	8/32%	10/29,5%
«Отечная, рубец, язва с гнойными краями»	8/32%	3/8,8%
Патологические изменения влаги передней камеры:
«Мутная»	8/32%	-
«Наличие фибрина»	5/20%	25/73,5%
«Мутная, ½ передней камеры заполнена гноем (гипопион)»	12/48%	9/26,5%
Патологические измнения зрачка:
«Миоз»	10/40%	18/52,9%
«Миоз и синехии»	6/24%	14/41,2%
«Выраженные синехии или круговая синехия»	9/36%	3/8,9%
Хрусталик:
«Прозрачный»	5/20%	16/47,1%
«Помутнение в передней капсуле»	7/28%	6/17,6%
«Начальное помутнение в ядре»	2/8%	7/20,6%
«Мутный»	4/16%	1/2,9%
«Наличие пигмента на передней капсуле»	7/28%	4/11,8%
«Плавающие помутнения»	19/76%	15/44,1%
«Наличие фибрина»	6/24%	19/55,9%
Глазное дно:
«Слабо офтальмоскопируется»	15/60%	26/76,5%
«Не офтальмоскопируется»	9/40%	8/23,5%

Вместе с тем, вышеперечисленные показатели достоверно различаются по сравнению со здоровым глазом (таблица 15). У больных с острым иридоциклитом существенно страдают острота зрения и КЧСМ, умеренно – ВГД, при рецидивирующих – острота зрения страдает почти в такой же степени, а КЧСМ – в меньшей, ВГД – повышено несущественно.

Таблица 15

Показатели остроты зрения, КЧСМ и ВГД больного глаза по сравнению со здоровым

Средние показатели	Больной глаз	Здоровый глаз	t-критерий
Все иридоциклиты
Остроты зрения	0,08±0,02	0,83±0,17	4,3816
КЧСМ, Гц	26,05±1,64	38,66±7,33	1,6788
ВГД, мм рт. ст.	24,3±1,07	20,25±3,84	1,0161
Острые
Остроты зрения	0,05±0,02	0,94±0,19	4,6597
КЧСМ, Гц	23,2±2,12	39,32±8,03	1,9410
ВГД, мм рт. ст.	25,1±1,36	20,32±4,15	1,0945
Рецидивирующие
Остроты зрения	0,1±0,02	0,71±0,14	4,3140
КЧСМ, Гц	28,9±1,16	38,0±6,63	1,3520
ВГД, мм рт. ст.	23,5±0,78	20,18±3,52	0,9209

Таким образом, клинические проявления иридоциклитов носят стереотипный, свойственный данному заболеванию характер, но имеют различия: при острых увеитах чаще, чем при рецидивирующих, страдает острота зрения, однако в результате лечения острых увеитов острота зрения восстанавливается практически до нормы, а при рецидивирующих восстановление зрения происходит медленнее и тяжелее, что можно объяснить изменениями в хрусталике (отложение значительного количества пигмента на капсуле хрусталика, помутнение в ядре). При рецидивирующих увеитах в 2-3 раза чаще обнаруживается изменение влаги передней камеры, также в 2-3 раза чаще встречаются патологические изменения в стекловидном теле.

5.1.1. Динамика изменения изучаемых клинических показателей в результате лечения

В результате проведенного лечения с использованием АЭС 53 пациента (89,8%) выписаны из стационара с формулировкой «выздоровление» и 6 пациентов (10,2%) – с формулировкой «улучшение». Весьма показательна динамика изменения данных остроты зрения (таблица 16): острота зрения у пациентов после АЭС лечения восстановилась практически до нормы (при острых увеитах с 0,05±0,02 до 0,73±0,16, t-критерий 4,216; при рецидивирующих увеитах с 0,1±0,02 до 0,86±0,16, t-критерий 4,712), показатели ВГД нормализовались, а вот значимых различий средних показателей КЧСМ не наблюдалось, хотя отмечена тенденция к их увеличению.

Таблица 16

Динамика изменения показателей остроты зрения, ВГД и КЧСМ в результате лечения больных иридоциклитами

Средние показатели	Результаты исследования		t-критерий
	до лечения	после лечения
Все иридоциклиты
Остроты зрения	0,08±0,02	0,80±0,16	4,4637
КЧСМ, Гц	26,05±1,64	30,1±5,94	0,657
ВГД, мм рт. ст.	24,3±1,07	19,9±3,80	1,115
Острые
Остроты зрения	0,05±0,02	0,73±0,16	4,216
КЧСМ, Гц	23,2±2,12	29,6±6,48	0,939
ВГД, мм рт. ст.	25,1±1,36	20,4±4,19	1,067
Рецидивирующие
Остроты зрения	0,1±0,02	0,86±0,16	4,712
КЧСМ, Гц	28,9±1,16	30,5±5,4	0,290
ВГД, мм рт. ст.	23,5±0,78	19,4±3,4	1,175

Таким образом, представляется возможным констатировать высокий положительный эффект при проведении консервативного лечения больных острыми и рецидивирующими иридоциклитами, что косвенно свидетельствует об участии ЭА в их патогенезе. Последнее мотивировало проведение специального лабораторного раздела исследований с использованием скрининговых диагностических ЛПС-тест-систем.

5.2. Результаты исследования крови больных при помощи диагностических эндотоксин-тест-систем

Объектом исследования послужила сыворотка и мазки крови больных острыми и рецидивирующими иридоциклитами при помощи авторских методов анализа: «Микро-ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА», ЛПС-тест-ИФА» и «Этио-Скрин» [33, 50, 87]. При помощи первых трех методов исследования определяются интегральные показатели концентрации ЛПС в общем кровотоке и активности АЭИ (гуморального и гранулоцитарного звеньев); последний выявляет этиологию ЭА (на основании серологических признаков).

5.2.1. Эндотоксиновая агрессия как фактор патогенеза

В результате исследования все три лабораторных признака ЭА (избыток ЛПС, недостаточность гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ) были обнаружены у 58 из 59 (у одного больного рецидивирующим иридоциклитом имелось лишь последних два признака, а концентрация ЭТ была в пределах физиологической нормы (0,6 EU/ml). У 98,3% пациентов интегральные показатели содержания ЛПС в сыворотке крови на порядок и более превосходили нормативные, их средние показатели составили 3,22 ± 0,17 EU/ml (таблица 17). При этом концентрация ЭТ у больных острыми (3,34 ± 0,26 EU/ml) достоверно не отличалась от таковой с рецидивирующими (3,08 ± 0,21 EU/ml) иридоциклитами. Интегральные показатели гуморального звена АЭИ, несмотря на наличие антигенной стимуляции, были значительно ниже (на 33%) нормативных (134,3 ± 7,1 у.е.о.п.). Интегральные показатели активности гранулоцитарного звена АЭИ больных иридоциклитом характеризовались еще более низкими показателями (таблица 18).

Таблица 17

Интегральные показатели концентрации эндотоксина в сыворотке крови и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у больных иридоциклитами

Иридоциклиты	Концентрация эндотоксина, EU/ml	Титры антигликолипидных антител, у.е.о.п.
Острые (n=25)	3,34 ± 0,26	135,1 ± 7,86
Рецидивирующие (n=34)	3,08 ± 0,21	135,4 ± 10,9
Все иридоциклиты (n=59)	3,22 ± 0,17	134,3 ± 7,1
Средние нормативные показатели	0,18 ± 0,05	200,4 ± 0,8

Таблица 18

Количество эндотоксин-позитивных лейкоцитов и резервные возможности гранулоцитов связывать эндотоксин

Иридоциклиты	Количество ЛПС- позитивных гранулоцитов, %	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами, %
Острые (n=25)	1,56 ± 0,5	0,36 ± 0,16
Рецидивирующие (n=34)	1,42 ± 0,26	0,38 ± 0,10
Все иридоциклиты (n=59)	1,41 ± 0,26	0,38 ±0,09
Нормативные показатели	4,1 ± 0,3	4,46 ± 0,35

Таким образом, у больных 98,3% иридоциклитами имеет место ЭА (при остром – в 100%, при рецидивирующем – в 97,5%), т.к. имеются все три обязательных для нее признака: избыток ЛПС в общем кровотоке, недостаточность АЭИ и клиническая манифестация.

5.2.1.1.Этиология эндотоксиновой агрессии

Этиологические факторы ЭА определяли при помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин», в основе которой лежит серологический принцип. Она определяет концентрацию АТ к ЛПС пяти граммотрицательных бактерий. Результаты, полученные при помощи этого серологического метода (таблица 19) позволили выявить этиологию ЭА у 50 пациентов из 58 (86,2%). Чаще всего, при помощи используемых в диагностической тест-системы «Этио-Скрин» набора бактериальных антигенов, этиологию ЭА удается выявить у больных острыми иридоциклитами (в 96% случаев), реже – при рецидивирующих (в 78,8%). Этиологическими факторами развития ЭА являются: бактероиды (в 74%), кишечная (в 67%) и синегнойная (в 53%), протей (в 48%) и клебсиелла (в 10%). ЭТ всех пяти граммотрицательных бактерий участвовал в развитии ЭА (таблица 20) у 3 пациентов (в 5,2%), четырех – у 17 (в 29,3%), трех – у 10 (в 17,2%), двух – у 12 (в 20,7%) и одного – у 8 (в 13,8%).

Таблица 19

Этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии у больных иридоциклитами

Этиологические факторы (n=58)	Участие эндотоксина граммотрицательных бактерий в развитии эндотоксиновой агрессии, число/процент
	острый иридоциклит	рецидивирующий иридоциклит	весь иридоциклит
Бактероиды	20 / 80%	23 / 67,65%	43 / 74,14%
Кишечная палочка	20 / 80%	19 / 57,58%	39 / 67,24%
Синегнойная палочка	18 / 72%	14 / 42,42%	32 / 55,17%
Протей	18 / 72%	9 / 27,27%	27 / 46,55%
Клебсиелла	3 / 12 %	3 / 9,10%	6 / 10,35%
Этиология не выявлена	1 / 4%	7 / 21,21%	8 / 13,8%

Таблица 20

Количество этиологических факторов, участвующих в развитии эндотоксиновой агрессии у больных иридоциклитами

Количество этиологических факторов	Острый иридоциклит	Рецидивирующий иридоциклит	Весь иридоциклит
Один	1 / 4,0%	7 / 20,58%	8 / 13,8%
Два	5 / 20,0%	7 / 20,58%	12 / 20,7%
Три	4 / 16,%	6 / 17,65%	10 / 17,2%
Четыре	12 / 48,0%	5 / 14,71%	17 / 29,3%
Пять	1 / 4,0%	2 / 5,88%	3 / 5,2%
Не выявлено	1 / 4,0%	7 / 21,21%	8 / 13%

Весьма любопытным представляется тот факт, что всего одним этиологическим фактором обусловливается развитие ЭА в 7 раз чаще у больных рецидивирующим иридоциклитом. В связи с этим мы решили уточнить, какие граммотрицательные бактерии являются причиной этого. У шести больных им оказались бактероиды (в 75%) и у двух – кишечная палочка (в 25%). У всех остальных пациентов комбинация этиологических факторов ЭА была более гетерогенна. В связи с этим, нам представилось весьма интересным сравнить концентрации АТ к ЭТ граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие ЭА, у больных с острым и рецидивирующим иридоциклитом между собой и их различия по отношению к нормативным (таблицы 21-25).

Cредние показатели концентрации АТ к бактероидам (25,4 ± 3,68 мкг/мл) и кишечной палочке (96,28 ± 9,07 мкг/мл) у больных с острым и рецидивирующим иридоциклитами практически идентичны и достоверно превышают нормативные в 13-15 раз (см. таблицы 21, 22).

Таблица 21

Средние показатели концентрации антител к бактероидам у больных с иридоциклитом, которые явились одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Иридоциклиты	Концентрация антител к бактероидам N: 1,63 ± 0,05 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острый (n=20)	24,49 ± 4,21	6,5763
Рецидивирующий (n=23)	26,16 ± 5,84	4,6060
Различие в показателях	не существенно
Весь иридоциклитт (n=43)	25,4 ± 3,68	5,2011

Таблица 22

Средние показатели концентрации антител к кишечной палочке у больных с иридоциклитом, которая явилась одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Иридоциклиты	Концентрация антител к кишечной палочке N: 7,24 ± 0,27 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острый (n=20)	97,05 ± 13,58	9,6291
Рецидивирующий (n=19)	95,47 ± 12,32	10,7076
Различие в показателях	не существенно
Весь иридоциклит (n=39)	96,28 ± 9,07	10,1251

Различия средних показателей концентрации АТ к синегнойной палочке у больных острым (66,72 ± 9,77 мкг/мл) и рецидивирующим (45,79 ± 5,44 мкг/мл) иридоциклитами не существенны, они соответственно в 10 и 7 раз превышают таковые нормы (см. таблица 23). Практически аналогична ситуация с средними показателями АТ к протею и клебсиелле (таблицы 24, 25), за тем лишь исключением, что их концентрация превышает средние величины физиологической нормы в 6,5 раз.

Таблица 23

Средние показатели концентрации антител к синегнойной палочке у больных с иридоциклитом, которая явилась одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Иридоциклиты	Концентрация антител к синегнойной палочке N: 6,31 ± 0,16 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острый (n=18)	66,72 ± 9,77	8,9111
Рецидивирующий (n=14)	45,79 ± 5,44	11,9268
Различие в показателях	не существенно
Весь иридоциклит (n=32)	57,56 ± 6,19	8,8514

Таблица 24

Средние показатели концентрации антител к протею у больных с иридоциклитом, который явился одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Иридоциклиты	Концентрация антител к протею N: 8,72 ± 0,44 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острый (n=18)	53,22 ± 8,51	7,6044
Рецидивирующий (n=9)	67,33 ± 21,45	5,7941
Различие в показателях	не существенно
Весь иридоциклит (n=27)	57,93 ± 8,97	6,4803

Таким образом, диагностическая тест-система «Этио-Скрин», основанная на серологических показателях, может быть использована для определения этиологии ЭА у больных иридоциклитами неясной этиологии. Она способна выявлять этиологические факторы развития ЭА у 86,2% больных иридоциклитами, причем значительно чаще при острой форме заболевания (в 96%), чем при рецидивирующей (в 79%). Знание этиологии ЭА может быть весьма полезно для улучшения качества лечения иридоциклитов, поскольку предоставляет возможность использования новых (этиологических) элементов терапии, которые способны селективно уменьшать популяции тех или иных граммотрицательных бактерий в кишечнике при помощи фагов или антибиотиков и продуктов питания, которые избирательно тормозят их рост.

Таблица 25

Средние показатели концентрации антител к клебсиелле у больных с иридоциклитом, которая явилась одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Иридоциклиты	Концентрация антител к клебсиелле N: 23,81 ± 0,6 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острый (n=3)	178,33 ± 32,63	18,4317
Рецидивирующий (n=3)	143,0 ± 37,04	12,6035
Различие в показателях	не существенно
Весь иридоциклит (n=6)	160,67 ± 23,45	14,6357

5.2.1.2. Причины развития эндотоксиновой агрессии

Основные причины развития ЭА приведены в главе 2, а потому мы сочли целесообразным «заострить» внимание читателя лишь на тех результатах нашего исследования, которые имеют отношение к этой проблеме. В частности, одной из наиболее частых причин развития ЭА является повышенная проницаемость кишечного барьера, которая может быть следствием воздействия бактериальной (пищевая токсикоинфекция) и/или вирусной энтероинфекции, безграмотной пероральной антибактериальной терапии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, алиментарного фактора (острого алкогольного эксцесса, приема недоброкачественной пищи, др.) и дисбактериоза кишечника [96, 98]. Наличие последнего у больных иридоциклитами подтверждаются, хотя и косвенно, результатами серологических исследований сыворотки крови. Кроме того, причиной повышенной проницаемости кишечного барьера может быть и дефицит бифидумбактерий, т.к. последние, по своей сути являются частью «кишечного барьера», поскольку обладают более высоким сродством к энтероцитам, чем граммотрицательные бактерии. Исследования, проведенные на волонтерах, позволили предположить прямую взаимосвязь между дефицитом бифидумбактерий в кишечнике, который сам по себе может быть причиной развития дисбактериоза, и показателями концентрации АТ к этим бактериям [5].

В связи с этим мы сочли целесообразным ретроспективно (используя натуральный архив) определить содержание АТ к бифидумбактериям у больных иридоциклитами (таблицы 26, 27).

Таблица 26

Средние показатели концентрации антител к бифидумбактериям у больных иридоциклитом по сравнению с нормой

Иридоциклиты с очень высокой концентрацией антител	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острые (n=20)	31,50 ± 8,07	4,8603
Рецивирующие (n=17)	22,47 ± 3,92	7,6205
Различие в показателях	не существенно
Все иридоциклиты (n=37)	27,35 ± 4,72	5,2152

Таблица 27

Средние показатели концентрации антител к бифидумбактериям у больных иридоциклитом по сравнению с нормой

Иридоциклиты с очень низкой концентрацией антител	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Острые (n=5)	0,44 ± 0,08	6,2722
Рецивирующие, (n=6)	0,50 ± 0,12	6,2560
Различие в показателях	не существенно
Все иридоциклиты (n=11)	0,47 ± 0,07	8,5915

Результаты проведенного исследования показали, что ни у одного из больных острым иридоциклитом концентрация АТ бифидумбактериям не находилась в диапазоне нормативных. У большинства (80%) пациентов ее средние показатели превышали таковые в норме более чем в 20 раз (см. таблицу 26), а у остальных (20%) были более, чем в три раза ниже (см. таблицу 27). У больных с рецидивирующим иридоциклитом картина была несколько иной. Очень высокие показатели концентрации АТ к бифидумбактериям отмечались у 17 пациентов (51,5%), у 6 (18,2%) были значительно ниже нормы и у 10 (30,3%) соответствовали нормативным или были несколько выше (см. таблицы 26, 27).

Таким образом, есть все основания полагать, что одной из наиболее вероятных причин развития ЭА у больных иридоциклитами неясного генеза является повышенная проницаемость кишечного барьера. Последняя может быть следствием действия целого ряда неблагоприятных факторов и, в частности, дефицита бифидумбактерий.

5.2.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате лечения

Результаты исследования представляли для нас принципиальное значение, поскольку только они могли дать окончательный ответ на очень важный вопрос – участвует ли кишечный ЛПС в патогенезе иридоциклитов?

5.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета

Использованная нами схема лечения иридоциклитов, включающая АЭС, наряду с более высокой клинической эффективностью (число рецидивов при традиционной терапии – 21,57%, при «АЭС-терапии» – 1,7%), обусловила значительное снижение содержания кишечного ЭТ в сыворотке крови у всех пациентов без исключения (таблица 28), но обеспечила полную нормализацию концентрации ЛПС лишь у 24% больных. Количество пациентов с нормальными показателями содержания ЭТ в сыворотке крови в два раза выше у больных с острым (36%) иридоциклитом, чем – с рецидивирующим (15,2%). У 22% пациентов содержание ЛПС остается достаточно высоким (от 2,0 до 3,0 EU/ml), причем таких больных с рецидивирующим увеитом в 4 раза больше (33,3%), чем с острым иридоциклитом (8%).

Таблица 28

Абсолютные значения концентрации эндотоксина в крови больных иридоциклитов после окончания курса лечения, включающего антиэндотоксиновую составляющую

Концентрация	Количество и процент больных иридоциклитом
	острый	рецидивирующий	Все
От 0,5 до 1,0 EU/ml	9 / 36	5 / 15,2	14 / 24
От 1,2 до 1,25 EU/ml	7 / 28	12 / 36,4	19 / 33
От 0,5 до 1,25 EU/ml	16 / 64	17 / 51,6	33 / 57
1,5 EU/ml	7 / 28	5 / 15,1	12 / 21
От 0,5 до 1,5 EU/ml	23 / 92	22 / 66,7	45 / 78
От 2,0 до 3,0 EU/ml	2 / 8	11 / 33,3	13 / 22
От 1,5 до 3,0 EU/ml	9 / 36	16 / 48,4	25 / 43
Итого	25 / 100	33 / 100	58 / 100

Таким образом, для больных с рецидивирующей формой иридоциклитов характерна менее выраженная положительная динамика изменения концентрации кишечного ЛПС. В связи с этим, нам представилось крайне интересным проанализировать динамику изменения средних показателей содержания ЭТ в сыворотке крови и активности АЭИ в результате проведенного лечения.

5.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии

В результате комбинированного лечения концентрация ЛПС в общем кровотоке больных иридоциклитом неясной этиологии значительно снизилась (таблица 29). Средние показатели концентрации ЭТ у пациентов с острым увеитом снизились в 2,5 раза (с 3,34 ± 0,26 до 1,31 ± 0,10 EU/ml), с рецидивирующим – в 2 раза (с 3,08 ± 0,21 до 1,53 ± 0,11 EU/ml).

Таблица 29

Динамика изменения интегральных показателей концентрации эндотоксина в общем кровотоке больных иридоциклитом в результате комбинированного лечения

Разновидность увеита, число пациентов	Концентрация эндотоксина, EU/мл		Величина t-критерия
	до лечения	после лечения
Острый неясного генеза (n=25)	3,34 ± 0,26	1,31 ± 0,10	7,3019
Рецидивирующий неясного генеза (n=34)	3,08 ± 0,21	1,53 ± 0,11	6,6678
Различие показателей	не существенно
Все увеиты неясного генеза (n=59)	3,22 ± 0,17	1,43 ± 0,08	9,7073
Нормативные показатели концетрации, EU/мл	0,18 ± 0,05

Изучение динамики интегральных показателей АЭИ показало отсутствие каких-либо изменений со стороны гранулоцитарного звена иммунитета (таблица 30) и значительное увеличение активности гуморального (таблица 31).

Таблица 30

Динамика изменения интегральных показателей активности гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета в результате комбинированного лечения больных с «антиэндотоксиновой составляющей»

Разновидность увеита, число пациентов	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами, %		Величина t-критерия
	до лечения	после лечения
Острый неясного генеза (n=25)	0,36 ± 0,16	0,12 ± 0,08	1,3717
Рецидивирующий неясного генеза (n=34)	0,38 ± 0,10	0,25 ± 0,09	0,9876
Все увеиты неясного генеза (n=59)	0,38 ± 0,09	0,20 ± 0,06	1,6667
Нормативные показатели	4,46 ± 0,35

Таблица 31

Динамика изменения интегральных показателей активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в результате комбинированного лечения больных с «антиэндотоксиновой составляющей»

Разновидность увеита, число пациентов	Титры антител к ГЛП, у.е.о.п.		Величина t-критерия
	до лечения	после лечения
Острый неясного генеза (n=25)	135,1 ± 7,9	179,9 ± 5,6	4,7035
Рецидивирующий неясного генеза (n=34)	135,4 ± 10,9	179,6 ± 4,4	3,7889
Все увеиты неясного генеза (n=59)	134,3 ± 7,1	179,4 ± 3,5	5,7280
Нормативные показатели концетрации антител	200,4 ± 0,8

Таким образом, у пациентов этой группы, также как и у ранее описанных больных в главе 3, имеет место ЭА. Однако использованная нами схема лечения обусловливает более чем двукратное снижение концентрации ЛПС в общем кровотоке и положительную динамику интегральных показателей гуморального звена АЭИ. В этом мы усматриваем основную причину клинической эффективности лечения с использованием АЭС. Лишь у одного пациента из 59 больных (при сроке наблюдения 2-3 года), из прошедших курс лечения, был зарегистрирован рецидив заболевания, который был успешно купирован за 14 дней в амбулаторных условиях Института общей и клинической патологии КДО РАЕН. В этой связи нам представилось весьма интересным ретроспективно (используя банк натурального архива сыворотки крови) проанализировать, каким образом проведенное лечение повлияло на концентрацию АТ к граммотрицательным бактериям, которые явились причиной развития ЭА (таблицы 32-36).

Таблица 32

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бактероидам в сыворотке крови больных в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к бактероидам N: 1,63 ± 0,05 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=20)	24,49 ± 4,21	10,70 ± 1,94	3,0129
Рецидивирующий (n=23)	26,16 ± 5,84	14,74 ± 3,29	1,7225
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=43)	25,40 ± 3,68	12,91 ± 2,01	2,9969

Средние показатели концентрации АТ к бактероидам (см. таблицу 32) у больных иридоциклитами достоверно в два раза снижаются (с 25,4 ± 3,68 до 12,91 мкг/мл), но детальное рассмотрение цифровых показателей обнаружило, что это касается лишь острой формы заболевания, тогда как при рецидивирующей имеет место лишь тенденция к тому.

В результате проведенного исследования выявлено, что в сыворотке крови больных увеитами в два снижаются средние показатели содержания АТ к кишечной (с 96,28 ± 9,07 до 44,26 мкг/мл) и синегнойной палочкам (57,56 ± 6,19 до 25,63 ± 3,17 мкг/мл). В наибольшей степени это касается больных острой формой заболевания, у которых изучаемые показатели снижаются в 2,5 раза, но остаются, все же, значительно выше нормативных (см. таблицы 33, 34).

Таблица 33

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к кишечной палочке в сыворотке крови больных в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к кишечной палочке N: 7,24 ± 0,27 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=20)	97,05 ±13,58	38,8 ± 7,72	3,7781
Рецидивирующий (n=19)	95,47 ± 12,32	50,21 ± 6,59	3,2841
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=39)	96,28 ± 9,07	44,36 ± 5,11	5,0179

Таблица 34

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к синегнойной палочке в сыворотке крови больных в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к синегнойной палочке N: 6,31 ± 0,16 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=18)	66,72 ± 9,77	27,77 ± 4,61	3,6585
Рецидивирующий (n=14)	45,79 ± 5,44	22,86 ± 4,23	3,3923
Различие в показателях	не существенное
Все увеиты (n=32)	57,56 ± 6,19	25,63 ± 3,17	4,6296

Определение динамики изменения средних показателей концентрации АТ к протею и клебсиелле обнаружило, что положительная динамика изучаемых показателей имеет место лишь у больных с острым увеитом (см. таблицы 35, 36). У этих пациентов средние показатели АТ к протею снижаются боле чем в 2,5 раза (с 53,22 ± 8,97 до 19,28 ± 2,84 мкг/мл), а к клебсиелле – в 9 раз (со 178,33 ± 33 до 20,33 ± 7,88 мкг/мл). У больных же с рецидивирующим иридоциклитом имеется лишь тенденция к снижению концентрации АТ.

Таблица 35

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к протею в сыворотке больных в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к протею N: 8,72 ± 0,44 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n =18)	53,22 ± 8,51	19,28 ± 2,84	3,8373
Рецидивирующий (n=9)	67,33 ± 21,45	40,0 ± 10,37	1,1826
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=27)	57,93 ± 8,97	26,19± 4,27	3,2255

Таблица 36

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к клебсиелле в сыворотке больных в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к клебсиелле N: 23,81 ± 0,60 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=3)	178,33 ± 32,63	20,33 ± 7,88	5,2623
Рецидивирующий (n=3)	143,0 ± 37,04	117,0 ± 43,71	0,5073
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=6)	160,67 ± 23,45	68,67± 29,36	2,5682

Таким образом, в результате проведенного исследования доказано, что имеет место положительная динамика изменения изучаемых показателей, наиболее выраженная у больных с острой формой заболевания, которая может свидетельствовать об уменьшении поступления кишечного ЛПС в общий кровоток.

5.2.2.3. Показатели концентрации антител к бифидумбактериям

Показатели концентрации АТ к бифидумбактериям крайне важны, поскольку они могут дать весьма ценную информацию о состоянии кишечного барьера, его проницаемости, повышение которой является одной из наиболее частых причин развития ЭА. Свидетельствовать о повышенной проницаемости кишечного барьера могут как очень высокое, так и очень низкое содержание АТ к бифидумбактериям, поэтому мы раздельно анализировали динамику изменения показателей в зависимости от изначальной концентрации АТ в общем кровотоке больных иридоциклитами (таблицы 37, 38).

Таблица 37

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям в сыворотке крови больных с изначально очень высокой концентрацией в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=20)	31,50 ± 8,06	15,40 ± 2,84	1,9078
Рецидивирующий (n=17)	22,47 ± 3,92	14,83 ± 3,29	1,5186
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=37)	27,35 ± 4,72	15,14 ± 2,12	2,3781

У больных с изначально очень высокими средними показателями концентрации АТ к бифидумбактериям в результате лечения не происходит достоверного их снижения, но имеет место тенденция к этому, более выраженная при острой форме заболевания (см. таблицу 37). Что же касается пациентов с изначально сниженным содержанием АТ в сыворотке крови, то в результате лечения происходит значимое и значительное повышение средних показателей (см. таблицу 38).

Таблица 38

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям в сыворотке крови больных с изначально очень низко концентрацией в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Острый (n=5)	0,44 ± 0,08	1,52 ± 0,28	3,9291
Рецидивирующий (n=6)	0,50 ± 0,12	3,18 ± 0,69	4,0275
Различие показателей	не существенное
Все увеиты (n=11)	0,47 ± 0,07	2,43 ± 0,46	4,2964

Таким образом, проведенное исследование установило, что АЭС лечения необходимо усиливать за счет «кишечного фактора», поскольку проницаемость кишечного барьера имеет лишь тенденцию к нормализации. Вполне возможно, что дополнение АЭС фагами, диетой и энтеросорбцией может улучшить качество лечения больных иридоциклитами.

5.3. Участие кандиды в патогенезе передних увеитов

В предыдущих главах монографии мы установили, что ЭА является важным, если не инициирующим, фактором патогенеза иридоциклитов неясной этиологии. В связи с этим необходимо напомнить само определение термина ЭА. «Эндотоксиновая агрессия – это общепатологический фактор развития заболеваний и синдромов, обусловленный избытком ЭТ в общем кровотоке и недостаточностью АЭИ с лабораторной и клинической манифестацией, реализация которого в ту или иную нозологическую форму заболевания (или синдром) определяется конституциональной и/или приобретенной предрасположенностью» [96]. Таким образом, сам факт наличия у изучаемого контингента больных «иммунной недостаточности» может быть причиной развития системного кандидоза. В связи с этим нам представилось весьма интересным и полезным проанализировать (при помощи серологического метода) возможность участия кандиды Albicans в патогенезе изучаемого заболевания. Анализ образцов сыворотки крови из натурального архива (условия хранения – минус 20 градусов по Цельсию) обнаружил, что у пяти больных с острым иридоциклитом концентрация антикандидозных АТ в три раза превышает верхнюю границу нормы (таблица 39), при том, что и общегрупповые средние показатели в два раза превышают таковые нормы. В этой связи нас крайне заинтересовал вопрос – может ли проведенная терапия каким-либо образом влиять на серологические признаки общего кандидоза у пяти больных с острым увеитом? Ответ на этот вопрос можно найти в таблице 40.

Таблица 39

Концентрация антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных иридоциклитом по сравнению с нормой

Иридоциклиты	Концентрация антител к кандиде N: 51,2 ± 3,2 мкг/м, от 34 до 71 мкг/мл	Сравнение с нормой, t-критерий
1. С концентрацией АТ более 213 мкг/мл
1.1. Острый (n=5)	223,20 ± 4,27	33,0887
1.2. Рецидивирующий (n=0)	-	-
2. Весь острый (n=25)	101,38 ± 16,34	2,0411
3. Весь рецидивирующий (n=34)	108,85 ± 8,86	4,9539
Различие показателей	не существенное
4. Все иридоциклиты (n=59)	105,03 ± 8,88	3,5538

Таблица 40

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных иридоциклитом в результате лечения

Иридоциклиты	Концентрация антител к candida Albicans N: 51,2 ± 3,2 мкг/мл, от 34 до 71 мкг/мл
	до лечения	после лечения		t-критерий
1.С концентрацией антител более 213 мкг/мл
1.1. Острый (n=5)	223,20 ± 4,27	102,2 ± 31,30		4,0626
1.2. Рецидивирующий (n=0)	-	-		-
2. Весь острый (n=25)	101,38 ± 16,34	61,73 ± 10,89		2,0411
3. Весь рецидивирующий (n=34)	108,85 ± 8,86	68,35 ± 8,06		3,4865
Различие показателей	не существенное
4. Все иридоциклиты (n=59)	105,03 ± 8,88		65,43 ± 6,74	3,5683

Проведенная терапия в два раза (с 223,2 ± 4,27 до 102,2 ± 31,3 мкг/мл) снижает содержание антикандидозных АТ в сыворотке крови пяти больных с изначально очень высокими показателями их концентрации. Более того, общегрупповые средние показатели также снижаются (с 105,03 ± 8,88 до 65,43 ± 6,74 мкг/мл) практически до уровня нормативных. Принципиальным является тот факт, что в схеме терапии заболевания отсутствовали какие-либо противогрибковые лекарственные препараты. Это может свидетельствовать лишь об одном – участии ЭА как общепатогенетического фактора в развитии кандидоза, который в свою очередь может вносить свой вклад в развитие воспалительного процесса в глазу.

5.4. Заключение по главе

Результаты проведенного исследования свидетельствуют об участии кишечного ЭТ в патогенезе эндогенных острых (в 100% случаев) и рецидивирующих (в 97%) иридоциклитах неясной этиологии (синоним – «эндогенный передний увеит неясного генеза»). ЭА может быть не только важным фактором механизма развития воспалительного процесса в передней камере глаза, но и, по-видимому, единственной причиной его инициации. В пользу последнего представляется возможным предъявить, по-меньшей мере, два неоспоримых факта: известной способности однократной парентеральной инъекции ЛПС вызывать воспалительный процесс в передней камере глаза у экспериментальных животных и выявленной нами способности АЭС значительно уменьшать частоту рецидивирования заболевания.

Этиологическими факторами развития ЭА у больных эндогенными иридоциклитами могут быть ЛПС самых различных сапрофитных и условно-патогенных граммотрицательных бактерий кишечной микрофлоры, среди которых: бактероиды (в 74%), кишечная (в 67%) и синегнойная (в 55%) палочки, протей (в 47%) и клебсиелла (в 10%). А также ЭТ иных граммотрицательных бактерий, населяющих кишечник, поскольку у 14% больных увеитами «неизвестной этиологии» выявить источник ЛПС не удалось. Динамика изменения серологических показателей имела положительный характер, несмотря на то, что терапия заболевания изначально не носила этиологическую направленность.

Результаты этих исследований могут лечь в основу создания разработки нового направления в лечении увеитов с использованием этиотропых препаратов для селективной элиминации из кишечника (или сокращения численности популяции) тех или иных граммотрицательных бактерий, но для этого необходимо перевести лабораторный мониторинг из разряда ретроспективы в плоскость реального времени. Все объективные предпосылки для реализации этого проекта имеются, поскольку создана достаточная методическая база для проведения скрининговых исследований, в наличии бактериофаги и знания о способности ряда пищевых продуктов тормозить процесс размножения тех или иных микроорганизмов, что создает возможность осуществлять контроль за численностью популяции различных граммотрицательных бактерий или селективной их элиминации из кишечника. Кроме того, следует отметить, что АЭС терапии больных иридоциклитами может быть дополнена энтеросорбцией, которая в рамках проведенного нами исследования не использовалась. Для этого необходимо изначально провести исследования по поиску (или созданию) лекарственных препаратов, способных связывать и элиминировать ЭТ из кишечника, уменьшать его поступление в кровоток.

В механизмах развития ЭА у больных иридоциклитами определенную роль играет «недостаточность кишечного барьера», лабораторным маркером которой может быть резко повышенная или сниженная концентрация АТ к бифидумбактериям. Причиной увеличения проницаемости кишечного барьера могут быть как дисбиотические процессы в кишечнике, так и дефицит бифидумбактерий, выраженность которых в результате АЭС лечения увеитов уменьшается или имеет четкую тенденцию к тому.

Кроме ЭА в патогенезе эндогенных увеитов «неясной этиологии» может принимать участие candida Albicans, о чем свидетельствует очень высокая концентрация антикандидозных АТ в сыворотке крови 20% больных с острым иридоциклитом. Крайне интересной представляется обнаруженная нами способность АЭС терапии обусловливать значительное уменьшение концентрации антикандидозных АТ в общем кровотоке больных иридоциклитами (при отсутствии антигрибковых препаратов в схеме лечения).

Необходимо также отметить и то обстоятельство, что использованная нами схема лечения увеитов не устраняет полностью рецидивирование заболевания и не обусловливает нормализацию интегральных показателей концентрации ЛПС и активности АЭИ у всех больных иридоциклитами.

Таким образом, антиэндотоксиновое направление лечения эндогенных увеитов является весьма перспективным и нуждается в дальнейшем развитии.

ГЛАВА 6. ЛАБОРАТОРНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОФТАЛЬМИТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ

Объектом исследования послужили 16 больных (все мужского пола) эндофтальмитами неясного генеза, среди которых 8 эндогенных и 8 экзогенных (последние – в качестве контроля). Возраст пациентов с эндогенным эндофтальмитом от 38 до 77 лет (62,75 ± 4,29), с экзогенными – от 26 до 78 лет (60,38 ± 7,28). Развитию эндогенного эндофтальмита не предшествовало наличие каких-либо дефектов наружных отделов глаза, это и явилось основанием для постановки соответствующего диагноза. У двух пациентов развитию экзогенного эндофтальмита предшествовало проникающее ранение глаза и тяжелая контузия глазного яблока с субконъюнктивальным разрывом склеры. Другим шести больным был поставлен диагноз «экзогенный эндофтальмит» в силу того обстоятельства, что у пяти имелась язва и у одного – инфильтрат роговицы с изъязвлением. Мы допускаем возможность гипердиагностики «экзогенного эндофтальмита», но для нас являлось более важным не допустить гипердиагностику эндогенного, поскольку целью исследования явилось изучение патогенеза именно этой разновидности заболевания.

6.1. Клиническая характеристика объекта исследования

Спектр жалоб, предъявляемых пациентами при поступлении в стационар, у больных с различными разновидностями эндофтальмита приблизительно одинаков (таблица 41). Исключение составляют такие жалобы, как: «полная утрата зрения», «светобоязнь», «слезотечение» и «покраснение роговицы», которые значительно чаще предъявляют больные экзогенными эндофтальмитами. Наиболее велика разница при жалобах на «полную утрату зрения», которая при экзогенных эндофтальмитах имеет место более чем в два раза чаще, чем при эндогенных.

Таблица 41

Жалобы, предъявляемые больными эндофтальмитами при поступлении на стационарное лечение

Предъявленные жалобы	Количество пациентов, %
	эндогенный	экзогенный
Частичная или полная утрата зрения	7 / 87,5%	8 / 100%
«Туман в глазу»	1 / 12,5%	1 / 12,5%
Ухудшение зрения или слабое зрение	3 / 37,5%	-
Резкое снижение зрения	-	1/ 12,5%
Отсутствие зрения в глазу	3 / 37,5%	7 / 87,5%
Болевой синдром	7 / 87,5%	7 / 87,5%
Боль в глазу	7 / 87,5%	6 / 75%
Боль при движении глазного яблока	-	1 / 12,5%
Иные жалобы	8 / 100%	8 / 100%
Светобоязнь	4 / 50%	6 / 75%
Слезотечение	6 / 75%	7 / 87,5%
Покраснение роговицы	4 / 50%	5 / 62,5%
Ощущение инородного тела в глазу	1 / 12,5%	-

Анализ сопутствующих заболеваний у больных эндогенными и экзогенными эндофтальмитами представлен в таблице 42. Сопутствующие хронические заболевания глаз у больных с эндогенными эндофтальмитами встречаются в пять раз чаще, чем с экзогенными. В три раза чаще у пациентов с эндогенным эндофтальмитов обнаруживаются болезни атеросклеротической природы. А вот иные хронические воспалительные заболевания (преимущественно почек и желудочно-кишечного тракта) у больных экзогенным эндофтальмитом встречаются значительно чаще.

Таблица 42

Сопутствующие заболевания у пациентов с эндофтальмитами

Сопутствующие заболевания	Количество пациентов, %
	эндогенный	экзогенный
Офтальмологические заболевания	5 / 62,5%	1 / 12,5%
Глаукома	2 / 25%	1 / 12,5%
Катаракта	3 / 37,5%	-
Иные хронические заболевания	4 / 50%	6 / 75%
Атеросклеротической природы	3 / 37,5%	1 / 12,5%
Бронхит	-	1 / 12,5%
Гастрит	-	1 / 12,5%
Гастродуоденит	-	1 / 12,5%
Гепатит С	1	-
Заболевание крови	-	1 / 12,5%
Пиелонефрит	-	4 / 50%
Холецисто-панкреатит	-	2 / 25%

Таблица 43

Данные объективного исследования при поступлении

№	Данные объективного исследования больного глаза	Количество пациентов, %
		эндогенный					экзогенный
1	2	3					4
1.	Острота зрения (M ± m)	0,02 ± 0,001					0,06 ± 0,05
2.	КЧСМ, Гц (M ± m)	20,75± 2,18					20,63±4,12
3.	Внутриглазное давление, мм рт. ст. (M ± m)	27,5 ± 1,72					29,25± 1,64
4.	Патологические изменения, обнаруженные при помощи эхографии
4.1.	«Утолщение оболочки»	2 / 25%		-
4.2.	«Утолщение всех оболочек»	6 / 75%		2 / 25%
4.3.	«Утолщение всех оболочек, массивный выпот»	-		6 / 75%
5.	Патологические изменения в роговице
5.1.	«Отечная»	1 / 12,5%		1 / 12,5%
5.2.	«Отечная с дефектами»	1 / 12,5%		-
5.3.	«Отечная с преципитатами»	4 / 50%		2 / 25%
5.4.	«Отечная с инфильтратом»	2 / 25%		-
5.5.	«Отечная, рубец, язва с гнойными краями»	-		5 / 62,5%
6.	Патологические изменения влаги передней камеры
6.1.	«Гипопион»	3 / 37,5%		-
6.2.	«Наличие фибрина»	2/ 25%		-
6.3.	«Мутная»	2 / 25%		-
6.4.	«Мутная, ½ передней камеры заполнена гноем»	1 / 12,5%		8 / 100%
7.	Патологические изменения зрачка
7.1.	«Миоз»	3 / 37,5%
7.2.	«Миоз и синехии»	2 / 25%		1 / 12,5%
7.3.	«Выраженные синехии или круговая синехия»	3 / 37,5%		7 / 87,5%
8.	Хрусталик
8.1.	«Прозрачный»	-			3 / 37,5%
8.2.	«Начальное помутнение передней капсулы»	2 / 25%			-
8.3.	«Помутнение от передней капсулы»	-			5 / 62,5%
8.4.	«Начальное помутнение в ядре»	1 / 12,5%			-
8.4.	«Начальное помутнение во всех слоях»	1 / 12,5%			-
8.5.	«Мутный»	1 / 12,5%			-
8.6.	«Наличие пигмента на передней капсуле»	3 / 37,5%			-
9.	Патологические изменения в стекловидном теле
9.1.	«Плавающее помутнение»		6 / 75%			6 / 75%
9.2.	«Наличие фибрина»		2 / 25%			1 / 12,5%
9.3.	«Гифема с фибрином»		-			1 / 12,5%
10.	Глазное дно
10.1.	«Слабо офтальмоскопируется»		1 / 12,5%			-
10.2.	«Не офтальмоскопируется»		7 / 87,5%			8 / 100%

Данные объективного исследования глаза выборочно представлены в таблице 43. Средние величины частичной или полной утраты зрения у больных двух сравниваемых групп достоверно не различимы (t=0,7945), также как показатели КЧСМ (t=0,0278) и ВГД (t=0,7607). Вместе с тем, они достоверно различаются по сравнению со здоровым глазом (таблица 44). У больных эндогенным эндофтальмитом ВГД повышено у шестерых, у двух – нормальное. При экзогенном – у семерых ВГД повышено, а у одного пациента с тяжелой контузией глазного яблока и субконъюнктивальным разрывом склеры – понижено. Патологические изменения в роговице, влаге передней камеры и зрачке наиболее выражены у больных экзогенным энофтальмитом. Более выражены патологические изменения у этих пациентов и при эхографии. «Утолщение всех оболочек и массивный выпот» при экзогенном эндофтальмите обнаруживается у 6 больных, тогда как при эндогенном «массивный выпот» не наблюдается.

Таблица 44

Показатели остроты зрения, КЧСМ и ВГД у больного глаза по сравнению со здоровым

Средние показатели	Больной глаз	Здоровый глаз	t-критерий
Все эндофтальмиты
Остроты зрения	0,04 ± 0,02	0,9 ± 0,05	15,681
КЧСМ, Гц	21,71 ± 2,02	39,87 ± 0,41	8,0195
ВГД, мм рт. ст.	28,8 ± 1,32	19,8 ± 0,17	6,8744
Эндогенные
Остроты зрения	0,02 ± 0,001	0,85 ± 0,1	8,5096
КЧСМ, Гц	21,71 ± 2,02	39,29 ± 0,36	8,9002
ВГД, мм рт. ст.	27,5 ± 1,72	19,86 ± 0,34	5,6940
Экзогенные
Остроты зрения	0,06 ± 0,05	0,95 ± 0,03	16,316
КЧСМ, Гц	20,63 ± 4,12	40,38 ± 0,68	4,8975
ВГД, мм рт. ст.	29,25 ± 1,64	19,75 ± 0,16	4,3973

6.1.1. Динамика изменения клинических показателей в результате лечения

В результате проведенного лечения 17 пациентов выписаны из стационара с формулировкой «выздоровление» и один – «улучшение». Весьма показательна динамика изменения показателей остроты зрения, ВГД и КЧСМ (таблица 45). Острота зрения возросла у всех пациентов (на порядок), показатели ВГД нормализовались (уменьшились на 45%), а вот значимых различий средних показателей КЧСМ не наблюдалось, однако отмечалась тенденция к их увеличению.

Таблица 45

Динамика изменения показателей остроты зрения, ВГД и КЧСМ у больных эндогенным и экзогенным эндофтальмитом в результате лечения

Средние показатели	Результаты исследования		t-критерий
	до лечения	после лечения
Все эндофтальмиты
Остроты зрения	0,04 ± 0,02	0,48 ± 0,09	4,5416
КЧСМ, Гц	21,71 ± 2,02	26,93 ± 2,84	1,6043
ВГД, мм рт. ст.	28,8 ± 1,32	19,8 ± 0,11	6,0390
Эндогенные
Остроты зрения	0,02 ± 0,001	0,45 ± 0,13	3,4569
КЧСМ, Гц	21,71 ± 2,02	28,71 ± 2,87	2,0770
ВГД, мм рт. ст.	27,5 ± 1,72	19,71 ± 0,18	4,1205
Экзогенные
Остроты зрения	0,06 ± 0,05	0,51 ± 0,14	4,3339
КЧСМ, Гц	20,63 ± 4,12	25,38 ± 4,64	0,7924
ВГД, мм рт. ст.	29,25 ± 1,64	19,88 ± 0,13	4,3430

Таким образом, представляется возможным констатировать весьма положительный эффект при проведении консервативного лечения больных эндогенными и экзогенными эндофтальмитами, что косвенно свидетельствует об участии ЭА в их патогенезе. Последнее мотивировало проведение специального лаборатоного раздела исследований с использованием скрининговых диагностических ЛПС-тест-систем.

6.2. Результаты специального лабораторного исследования крови больных эндофтальмитами при поступлении

Исследовалась сыворотка и мазки крови больных при помощи эксклюзивных методов анализа «Микро-ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА», «ЛПС-тест-ИФА» и «Этио-Скрин» [33, 50, 87]. При помощи этих методов определения интегральных показателей концентрации ЛПС и активности АЭИ можно установить факт наличия ЭА, форму ее течения и этиологию.

6.2.1. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза

В результате проведенного исследования было обнаружено, что ЭА имеет место у всех пациентов, независимо от разновидности эндофтальмита (таблицы 46, 47).

Таблица 46

Интегральные показатели концентрация бактериальных липополисахаридов в сыворотке крови и активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у больных эндофтальмитом

Разновидности эндофтальмита	Концентрация эндотоксина, EU/ml	Титры антигликолипидных антител, у.е.о.п.
Эндогенный эндофтальмит (n=8)	2,50 ± 0,41	119,0 ± 14,1
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	2,59 ± 0,25	133,5 ± 13,0
Весь эндофтальмит (n=16)	2,55 ± 0,23	126,3 ± 9,5
Средние нормативные показатели	0,18 ± 0,05	200,4 ± 0,8

Интегральные показатели концентрации ЛПС в общем кровотоке при изучаемой патологии на порядок превосходили нормативные, их средние показатели составили 2,55 ± 0,23 EU/ml. Интегральные показатели гуморального звена АЭИ (АТ к ГЛП) при этом не повышены (что следовало бы ожидать), а значительно и достоверно ниже нормативных. Их средние показатели составили 126,3 у.е.о.п., что на 37% ниже физиологической концентрации.

Интегральные показатели активности гранулоцитарного звена АЭИ у больных эндофтальмитом харатеризуются еще более низкими показателями (см. таблицу 47).

Таблица 47

Количество эндотоксин-позитивных лейкоцитов и резервные возможности гранулоцитов связывать эндотоксин

Разновидности эндофтальмита	Количество ЛПС-позитивных гранулоцитов	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами
Эндогенный эндофтальмит (n=8)	1,06 ± 0,30	0,06 ± 0,06
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	0,94 ± 0,33	0,06 ± 0,06
Весь эндофтальмит (n=16)	1,0 ± 0,21	0,06 ± 0,04
Нормативные показатели	±	±

Таким образом, у больных эндофтальмитами (независимо от разновидности) имеет место ЭА, т.к. имеются все три обязательных для нее признака: избыток ЛПС в общем кровотоке, недостаточность АЭИ и клиническая манифестация.

6.2.1.1. Этиологические факторы

Этиологию развития ЭА определяли при помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин», которая определяет концентрацию АТ к ЛПС пяти граммотрицательных бактерий. Результаты, полученные при помощи этого серологического метода (таблица 48) позволили выявить этиологию ЭА у 15 больных эндофтальмитами, у всех пациентов с эндогенной формой и у 7 – с экзогенной. Чаще всего в развитии ЭА принимают участие бактероиды (в 87,5%), синегнойная (в 68,75%) и кишечная (в 62,5%) палочки, несколько реже (в 50%) – протей.

Таблица 48

Этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии у больных эндогенным и экзогенным эндофтальмитами

Этиологические факторы	Участие эндотоксина граммотрицательных бактерий в развитии эндотоксиновой агрессии, число/процент
	эндогенный эндофтальмит	экзогенный эндофтальмит	весь эндофтальмит
Бактероиды	7 / 87,5%	6 / 75%	13 / 81,25%
Кишечная палочка	6 / 75%	4 / 50%	10 / 62,5%
Протей	4 / 50%	4 / 50%	8 / 50%
Синегнойная палочка	6 / 75%	5 / 62,5%	11 / 68,75%
Этиология не выявлена	0 / 0%	1 / 6,25%	1 / 6,25 %

ЭТ кишечной палочки в 1,5 раза чаще участвует в развитии ЭА у больных с эндогенным эндофтальмитом, остальные приблизительно в равной мере.

ЛПС всех четырех граммотрицательных бактерий участвовал в развитии ЭА у 3 больных, трех – у 6 и двух – также у 6 пациентов. Не удалось выявить этилологию ЭА у одного больного (в 6,25%) с экзогенным эндофтальмитом (таблица 49).

Таким образом, количество этиологических факторов, участвующих в развитии ЭА у больных эндогенными и экзогенными эндофтальмитами практически одинаково. В связи с этим, нам представилось интересным сравнить средние величины концентрации АТ к ЛПС граммотрицательных бактерий, которые участвуют в механизмах развития ЭА у больных с эндогенными и экзогенными эндофтальмитами, степень их различия по отношению к нормативным показателям (таблицы 50-53). Средние показатели концентрации АТ к бактероидам в 10 раз превышают нормативные, показатели сравниваемых групп (эндогенные и экзогенные эндофтальмиты) практически идентичны.

Таблица 49

Количество этиологических факторов, участвующих в развитии эндотоксиновой агрессии у больных эндофтальмитами

Количество этиологических факторов	Эндогенный эндофтальмит	Экзогенный эндофтальмит	Весь эндофтальмит
Один	-	-	-
Два	3	3	6
Три	3	3	6
Четыре	2	1	3
Не выявлено	-	1	1
Итого	8 / 100%	8 / 100%	16 / 100%

Таблица 50

Средние показатели концентрации антител к бактероидам у больных с эндофтальмитом, которые явились одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Разновидности эндофтальмита	Концентрация антител к бактероидам N: 1,63 ± 0,05 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=7)	17,43 ± 3,22	10,2271
Экзогенный эндофтальмит (n=6)	17,17 ± 2,94	12,0563
Различие в показателях	не существенно	-
Весь эндофтальмит (n=13)	17,31 ± 2,11	10,9872

Средние показатели содержания АТ к кишечной палочке в 10-20 раз превышают таковые нормы. При экзогенном эндофтальмите они в 1,5 раза выше, чем при эндогенном, однако различия (t-критерий =2,5283) между ними не существенны, по-видимому, в силу небольшой выборки.

Средние показатели концентрации АТ к протею в 7-8 раз превышают нормативные, различия между эндогенным и экзогенным эндофтальмитами не существенны.

Таблица 51

Средние показатели концентрации антител к кишечной палочке у больных с эндофтальмитом, которая явилась одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Разновидности эндофтальмита	Концентрация антител к кишечной палочке N: 7,24 ± 0,27 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=6)	81,17 ± 15,1	13,7936
Экзогенный эндофтальмит (n=4)	135,25 ± 15,95	28,9367
Величина t-критерия	2,5283	-
Весь эндофтальмит (n=10)	102,8 ± 13,71	14,6993

Таблица 52

Средние показатели концентрации антител к протею у больных с эндофтальмитом, который явился одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Разновидности эндофтальмита	Концентрация антител к протею N: 8,72 ± 0,44 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=4)	68,25 ± 7,52	23,7889
Экзогенный эндофтальмит (n=4)	52,25 ± 6,49	19,3573
Различие в показателях	не существенно	-
Весь эндофтальмит (n=8)	60,25 ± 5,50	20,0032

Таблица 53

Средние показатели концентрации антител к синегнойной палочке у больных с эндофтальмитом, которая явилась одной из причин развития эндотоксиновой агрессии

Разновидности эндофтальмита	Концентрация антител к синегнойной палочке N: 6,31 ± 0,16 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=6)	84,17 ± 25,28	8,1591
Экзогенный эндофтальмит (n=5)	60,4 ± 19,7	8,1183
Различие в показателях	не существенно	-
Весь эндофтальмит (n=11)	73,36 ± 16,09	7,8196

Средние показатели содержания АТ к синегнойной палочке в 10-13 раз превышают показатели нормы, различия между эндогенным и экзогенным эндофтальмитами не существенны.

Таким образом, диагностическая тест-система «Этио-Скрин» позволяет в 93,75% случаев выявлять этиологию ЭА при эндофтальмитах. Эта информация может быть весьма полезна для совершенствования АЭС лечения воспалительных заболеваний глаза, поскольку может привнести этиотропный элемент в лечебно-диагностический процесс.

6.2.1.2. Причины развития

Все возможные причины развития ЭА кратко уже приводились в главе 2, поэтому мы решили остановиться лишь на тех аспектах, которые могут найти подтверждение в результатах проведенного нами исследования. В частности, одной из наиболее частых причин развития ЭА является «кишечный фактор», под которым следует понимать как дисбактериоз, так и иные причины, влекущие за собой повышение проницаемости кишечной стенки. Последнее может быть следствием алиментарного фактора (приема непривычно большой дозы алкоголя, острой или недоброкачественной пищи), перорального употребления антибиотиков широкого спектра, энтеровирусной инфекции и др. [96, 98]. Наши предыдущие исследования показали, что дефицит бифидумбактерий может быть причиной повышенного поступления кишечного ЭТ в общий кровоток [5], хорошо известен и тот факт, что следствием этого дефицита может быть и развитие дисбактериоза. Исследования, проведенные нами на волонтерах («практически здоровых людях»), обнаружили весьма важную закономерность [5]. Значительное повышение концентрации АТ к бифидумбактериям является следствием повышенной проницаемости кишечного барьера. Вполне возможно, что именно дефицит этих бактерий, которые обладают более высокой адгезией к эпителию слизистой, чем граммотрицательные бактерии, и обусловливают этот феномен. В связи с этим, мы сочли целесообразным исследовать концентрацию АТ к бифидумбактериям и способность АЭС терапии эндофтальмитов влиять на эти показатели.

Проведенное исследование показало, что у 15 из 16 больных концентрация АТ к бифидумбактериям значительно (в 20 раз) превышает нормативные показатели (таблица 54), что свидетельствует об участии «кишечного фактора» в развитии ЭА у больных с эндофтальмитами.

Таблица 54

Концентрация антител к бифидумбактериям у больных эндофтальмитом

Разновидности эндофтальмита	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл	Различие с нормой, t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=7)	46,71 ± 20,78	5,0404
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	33,63 ± 18,29	3,7694
Различие в показателях	не существенно	-
Весь эндофтальмит (n=15)	39,7 ± 13,37	4,3432

Иные возможные причины развития ЭА нами не изучались, хотя их наличие не вызывало и сомнений. В частности, участие стресса представляется очень вероятным, поскольку болевой синдром и катастрофическое ухудшение зрения, безусловно, является стрессором. Стресс-реакция, в свою очередь, является одной из наиболее частых причин ЭА, поскольку обусловливает дополнительный сброс портальной крови в общую гемоциркуляцию, миную печень [8, 96].

6.2.2 Динамика изменения лабораторных показателей в результате лечения

Не меньший интерес для нас представляли данные, приведенные в этом разделе монографии, поскольку ответ на принципиальный вопрос – участвует ли кишечный ЛПС в патогенезе эндогенного эндофтальмита, можно найти именно при сопоставлении эффективности терапии с динамикой изменения показателей диагностических эндотоксин-тест-систем. Результаты исследования оправдали наши предположения и надежды.

6.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета

Комбинированная схема терапии эндофтальмитов, включающая в себя АЭС, наряду с высокой эффективностью обусловливает значительное снижение концентрации ЛПС в общем кровотоке всех больных как эндогенным, так и экзогенным эндофтальмитом. У девяти (56,25%) пациентов концентрация ЭТ нормализовалась, у двух (12,5%) всего на 25% превышала верхнюю границу нормы, у пяти – в 1,5 и двух – в 2 раза была выше верхней границы нормативных показателей (таблица 55).

Таблица 55

Абсолютные значения концентрации эндотоксина в крови больных эндофтальмитом после окончания курса лечения, включающего антиэндотоксиновую составляющую

Концентрация эндотоксина	Эндофтальмит, количество больных			Общий процент
	эндогенный	экзогенный	весь
0,5 EU/ml	2	2	4	25,00%
1,0 EU/ml	4	1	5	31,25%
1,25 EU/ml	-	1	1	6,25%
1,5 EU/ml	1	4	5	31,25%
2,0 EU/ml	1	-	1	6,25%
Итого	8	8	16	100%
Нормативные показатели концентрации эндотоксина: от 0 до 1,0 EU/ml

Средние показатели концентрации ЭТ в результате проведенного лечения снижаются более чем в два раза, но все же остаются значительно выше нормативных (таблица 56). Различие в средних показателей концентрации у больных эндогенным и экзогенным эндофтальмитами не существенно, что свидетельствует о весьма важном факте. АЭС терапии заболевания в равной степени эффективна при лечении как эндогенного, так и экзогенного эндофтальмитов.

Средние показатели активности гуморального звена АЭИ (в равной степени как для эндогенного, так и для экзогенного) больных эндофтальмитами в результате проведенного лечения значительно (более чем в 1,5 раза) увеличиваются (таблица 57). Весьма важным представляется отметить, что увеличение интегрального показателя гуморального звена АЭИ происходит на фоне значительного снижения антигенной стимуляции. Вместе с тем, интегральные показатели гранулоцитарного звена АЭИ (резервные возможности лейкоцитов связывать ЛПС) не претерпевают в результате лечения каких-либо изменений (таблица 58).

Таблица 56

Динамика изменения интегральных показателей концентрации бактериальных липополисахаридов в сыворотке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Разновидность эндофтальмита	Концентрация эндотоксина, EU/ml
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=8)	2,50 ± 0,41	1,06 ± 0,18	3,3244
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	2,59 ± 0,25	1,16 ± 0,25	5,0404
Различие в показателях	не существенно
Весь эндофтальмит (n=16)	2,55 ± 0,23	1,11 ± 0,11	5,6337
Средние нормативные показатели концентрации: 0,18 ± 0,05 EU/ml

Таблица 57

Динамика изменения интегральных показателей активности гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета у больных эндофтальмитом в результате лечения

Разновидности эндофтальмита	Титры антигликолипидных антител, у.е.о.п.
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=8)	119,0 ± 14,1	184,4 ± 4,1	4,6047
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	133,5 ± 13,0	186,3 ± 3,1	4,0755
Различие показателей	не существенно
Весь эндофтальмит (n=16)	126,3 ± 9,5	185,3 ± 2,5	6,1330
Средние нормативные показатели: 200,4±0,8

Таблица 58

Динамика изменения интегральных показателей активности гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета у больных эндофтальмитом в результате лечения

Разновидности эндофтальмита	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами, %
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный эндофтальмит (n=8)	0,06 ± 0,06	0,06 ± 0,06	0
Экзогенный эндофтальмит (n=8)	0,06 ± 0,06	0,06 ± ,06	0
Различие показателей	не существенно
Весь эндофтальмит (n=16)	0,06 ± 0,04	0,06 ± 0,04	0
Средние нормативные показатели: 4,1±0,3

6.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии

Учитывая то обстоятельство, что проведенная терапия обусловила значительное снижение концентрации бактериальных ЛПС в общем кровотоке (при увеличении интегральных показателей активности АЭИ), нам представилось крайне интересным проследить, каким образом меняются серологические признаки ЭА и меняются ли они вообще. При помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин» были получены данные, которые будут весьма полезны для развития антиэндотоксинового направления лечения воспалительных заболеваний глаза. У всех больных (без исключения) мы наблюдали снижение концентрации АТ к тем граммотрицательным бактериям, которые явились одним из этиологических факторов развития ЭА. В значительно меньшей степени это находит свое выражение при сравнении динамики изменения средних (таблицы 59-62) показателей (в силу большого разброса цифр и малочисленности выборок).

Таблица 59

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к кишечной палочке в сыворотке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к кишечной палочке N: 7,24 ± 0,27 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный (n=6)	81,17 ± 15,1	24,33 ± 5,47	3,7138
Экзогенный (n=4)	135,25 ± 15,95	43,25 ± 27,05	3,1647
Различие в показателях	Не существенно
Все (n=10)	102,8 ± 13,71	31,90 ± 10,82	4,1718

Таблица 60

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к протею в сыворотке больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к протею N: 8,72 ± 0,44 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный (n=4)	68,25 ± 7,52	32,0 ± 9,34	3,2659
Экзогенный (n=4)	52,25 ± 6,49	22,75 ± 4,64	3,9947
Различие в показателях	Не существенно
Все (n=8)	60,25 ± 5,50	27,38 ± 5,13	4,5219

Значительно и достоверно уменьшаются средние показатели АТ к кишечной палочке (в 3 раза) и протею (в 2 раза) у больных как эндогенным, так и экзогенным эндофтальмитом (см. таблицы 59, 60). Аналогичные изменения средних показателей, но с меньшей достоверностью различий мы наблюдаем и в отношении концентрации АТ к бактероидам и синегнойной палочке (см. таблицы 61, 62).

Таблица 61

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бактероидам в сыворотке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к бактероидам N: 1,63 ± 0,05 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный (n=7)	17,43 ± 3,22	8,57 ± 1,91	2,4608
Экзогенный (n=6)	17,17 ± 2,94	10,17 ± 2,37	1,9444
Различие в показателях	Не существенно
Все (n=13)	17,31 ± 2,11	9,31 ± 1,46	3,1845

Таблица 62

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к синегнойной палочке в сыворотке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к сине-гнойной палочке N: 6,31 ± 0,16 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
Эндогенный (n=6)	84,17 ± 25,28	33,0 ± 12,66	1,8982
Экзогенный (n=5)	60,40 ± 19,70	33,2 ± 15,39	1,1542
Различие в показателях	Не существенно
Все (n=11)	73,36 ± 16,09	33,09 ± 9,32	2,2199

Таким образом, представляется возможным констатировать, что используемая нами схема терапии обусловливает уменьшение антигенной стимуляции бактериальными ЛПС, которые обусловили развитие ЭА у больных как эндогенными, так и экзогенными эндофтальмитами, что свидетельствует о важной (если не инициирующей) роли кишечного ЭТ в патогенезе изучаемой патологии. Вместе с тем, следует отметить, что концентрация АТ все же остается значительно выше нормативной. Аналогична и ситуация с концентрацией ЛПС в общем кровотоке. Последнее свидетельствует о необходимости усиления АЭС в лечении заболевания, использовании в схеме терапии дополнительных средств, способных уменьшать объем поступления ЭТ из кишечника в общий кровоток, связывать и выводить его из общей гемоциркуляции.

6.2.2.3. Изменение концентрации антител к бифидумбактериям

Динамика изменения показателей концентрации АТ к бифидумбактериям очень важна для оценки способности используемой схемы терапии влиять на проницаемость кишечного барьера. В этой связи, крайне важен обнаруженный нами факт значительного снижения (более, чем в три раза) содержания АТ в сыворотки крови практически у всех пациентов с изначально очень высокой концентрацией (таблица 63).

Таблица 63

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям в сыворотке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к бифидумбактериям N: 1,47 ± 0,06 мкг/мл
	до лечения		после лечения	t-критерий
Эндогенный (n=7)	46,71 ± 20,78		10,29 ± 1,87	1,8170
Экзогенный (n=8)	33,63 ± 18,29		12,0 ± 2,43	1,2131
Различие в показателях	Не существенно
Все (n=15)	39,70 ± 13,37	11,15 ± 1,49		2,1598

Это имело место у 14 пациентов из 15. Различие в средних показателях не отличается статистической достоверностью в силу большого разброса цифровых показателях концентрации АТ. Весьма интересным представляется и тот факт, что у единственного больного с изначальной концентрацией АТ ниже нормативной (0,4 мкг/мл) в результате лечения содержание АТ в сыворотке крови увеличилось (до 2,8 мкг/мл). Таким образом, представляется возможным констатировать необходимость усилить «кишечную» составляющую лечения, что, чисто теоретически, представляется возможным при помощи энтеросорбции. Последнее нуждается в дополнительных исследованиях по поиску энтеросорбентов, способных элиминировать ЛПС из кишечника.

6.3. Участие кандиды в патогенезе эндофтальмита

В первой главе монографии мы привели данные научной литературы, которые свидетельствуют об участии грибков (в первую очередь кандиды) в патогенезе эндогенного эндофтальмита, поэтому мы и не смогли «пройти мимо» этого обстоятельства. В связи с этим, мы решили провести ретроспективный анализ (при помощи серологических методов), используя натуральный архив сыворотки, которая хранилась до 30 дней в морозильной камере при температуре минус 20 градусов по Цельсию.

Определение концентрации антикандидозных АТ обнаружило, что в момент поступления больного на стационарное лечение более чем трехкратное повышение (выше верхней границы нормы) содержания АТ было у шести больных (212,3 ± 15,39 мкг/мл), у четырех с эндогенным (202,75 ± 22,21 мкг/мл) и двух (231,5 ± 6,50 мкг/мл ) с экзогенным эндофтальмитом (таблица 64). Средние показатели концентрации АТ в четыре раза превышают нормативные. Кроме того, следует отметить, что общегрупповые средние показатели антикандидозных АТ у больных эндогенным (143,29 ± 30,69 мкг/мл) и экзогенным (110,75 ± 30,39 мкг/мл) эндофтальмитами в 2-3 раза выше таковых в норме.

Таблица 64

Концентрация антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных эндофтальмитом

Эндофтальмиты	Концентрация антител к кандиде N: 51,2 ± 3,2 мкг/мл, от 34 до 71 мкг/мл	t-критерий
С изначально очень высокой концентрацией (n=6)	212,3 ± 15,39	17,9129
Эндогенный (n=4)	202,75 ± 22,21	14,6988
Экзогенный (n=2)	231,5 ± 6,50	23,1617
Весь эндогенный (n=8)	143,29 ± 30,69	3,2410
Весь экзогенный (n=8)	110,75 ± 30,39	2,1191
Все эндофтальмиты (n=16)	125,93 ± 21,29	3,7117

Результаты этих исследований свидетельствуют об очень важном факте – участии кандиды в патогенезе как эндогенного, так и экзогенного эндофтальмитов. По меньшей мере, это касается шести пациентов (37,5%), а именно: четырех больных эндогенным (50%) и двух (12,5%) экзогенным эндофтальмитами.

Таким образом, candida Albicans, наряду с кишечным ЭТ, принимает участие в патогенезе изучаемой патологии, причем в четыре раза чаще при эндогенном эндофтальмите (по сравнению с экзогенным). В этой связи было крайне интересным проанализировать, каким образом АЭС терапии способна влиять на изучаемые серологические показатели. Это тем более интересно, поскольку в схему используемой терапии не входили антигрибковые препараты. Результаты этих исследований приведены в таблице 65.

Таблица 65

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к candida Albicans в сыворотоке крови больных эндофтальмитом в результате лечения

Эндофтальмиты	Концентрация антител к candida Albicans N: 51,2 ± 3,2 мкг/мл
	до лечения	после лечения	t-критерий
С изначально очень высокой концентрацией (n=6)	212,33 ± 15,39	46,83 ± 10,66	9,2719
Эндогенный (n=4)	202,75 ± 22,21	41,50 ± 6,74	7,5033
Экзогенный (n=2)	231,5 ± 6,50	57,50 ± 35,50	5,9048
Весь эндогенный (n=8)	143,29 ± 30,69	45,57 ± 6,55	3,2410
Весь экзогенный (n=8)	110,75 ± 30,39	45,88 ± 8,98	2,1191
Все эндофтальмиты (n=16)	125,93 ± 21,29	45,93 ± 5,49	3,7117

Результаты, приведенные в таблице 65, свидетельствуют об очень важном факте – независимо от изначальных показателей концентрации антикандидозных АТ использование АЭС в комплексной терапии изучаемого заболевания (независимо от его разновидности) обусловливает нормализацию серологических показателей. Это может свидетельствовать о чрезвычайно важном обстоятельстве – способности АЭС терапии эндофтальмитов оказывать противогрибковый эффект.

6.4. Заключение по главе

Результаты проведенного исследования позволяют констатировать факт участия кишечного ЭТ в патогенезе эндофтальмитов. В механизмах развития эндогенного эндофтальмита неясной этиологии ЭА может играть роль не только общепатогенетического, но и инициирующего фактора, поскольку для моделирования этого заболевания в эксперименте достаточно парентерально ввести животному лишь одну дозу ЛПС. Избыток ЭТ в общем кровотоке (при недостаточности АЭИ) является важным и облигатным фактором патогенеза и экзогенного эндофтальмита, который обусловливает высокую «готовность» организма к гиперергической воспалительной реакции, локализация которой определяется местом альтерации и инфицирования извне (травма, язва, альтерация наружных отделов глаза иного генеза). Таким образом, представляется возможным заключить, что ЭА кишечного происхождения является универсальным и облигатным фактором патогенеза эндофтальмитов, ликвидация которой может быть одним из перспективных направлений повышения эффективности лечения заболевания.

Использование в схеме консервативной терапии заболевания АЭС значительно улучшает результаты лечения эндофтальмитов (лишь одна витрэктомия и ни одной энуклеации), снижает концентрацию ЛПС в общем кровотоке и повышает активность гуморального звена АЭИ, но не нормализует их полностью и не оказывает никакого влияния на гранулоцитарное звено АЭИ. Это свидетельствует, с одной стороны, о правильности выбранного нами подхода к улучшению качества лечения заболевания, а, с другой, – о необходимости его развития, которое, в частности, может быть реализовано путем определения этиологии ЭА, что даст возможность использования этиотропых препаратов для селективной элиминации из кишечника тех или иных граммотрицательных бактерий (диета и фаги), поиска (и последующего использования) высокоэффективных (обладающих ЛПС-элиминирующей активностью) энтеросорбентов.

Ретроспективный серологический анализ архивных образцов сыворотки крови позволил установить этиологию ЭА у 93,75% больных эндофтальмитом, среди которых кишечная (в 75%) и синегнойная (в 75%) палочки, бактероиды (в 87,5%) и протей (в 50%). Принципиально важным представляется отметить, что проведенная терапия обусловила значительное (двух-трехкратное) снижение серологических показателей, но не их нормализацию.

В механизмах развития ЭА при эндофтальмитах большую роль играет повышенная проницаемость кишечного барьера, лабораторным маркером которой является очень высокая (в три и более раз превышающая верхнюю границу нормы) концентрация АТ к бифидумбактериям. Причиной недостаточности кишечного барьера могут быть как дисбиотические процессы в кишечнике, так и дефицит бифидумбактерий, выраженность которых, по результатам серологических исследований, в результате лечения значительно снизилась.

Кроме кишечного ЭТ, в патогенезе эндофтальмитов неясной этиологии принимает участие и грибковый фактор – candida Albicans. Она участвует в механизмах развития воспалительного процесса у каждого второго больного эндогенным эндофтальмитом (в 50%), значительно реже (в 12,5%) кандида является участником патогенеза экзогенного эндофтальмита. Принципиально важным является тот факт, что использованная нами схема лечения обусловила нормализацию показателей концентрации антикандидозных АТ.

Таким образом, антиэндотоксиновое направление консервативной терапии эндофтальмитов является весьма перспективным и нуждается в дальнейшем развитии.

ГЛАВА 7. ЭНТЕРОСОРБЦИЯ КАК СРЕДСТВО УСТРАНЕНИЯ ЭНДОТОКСИНОВОЙ АГРЕССИИ

Результаты исследования, приведенные в предыдущих главах монографии, достаточно убедительно свидетельствуют о важной (если не инициирующей) роли кишечного ЭТ в патогенезе эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии. Использование АЭС в комплексной терапии значительно снижает частоту рецидивирования заболевания, уменьшает концентрацию ЛПС в общем кровотоке и повышает активность гуморального звена АЭИ, но не обеспечивает их полной нормализации. Новые научные знания, полученные в результате исследования, свидетельствуют о важной роли «кишечного фактора» (повышенной проницаемости слизистой и дисбиотических процессов в кишечнике) в механизмах развития ЭА у больных эндогенными увеитами и эндофтальмитами неясной этиологии. В связи с этим, нам представилось весьма важным изучить возможность ограничения поступления ЭТ из кишечника в кровоток при помощи энтеросорбции. Практика использования энтеросорбентов (как одного из компонентов схемы лечения хронических воспалительных заболеваний) в нашем Институте уже имеется, но специального исследования, касающегося определения способности энтеросорбента (в монотерапии) уменьшать концентрацию ЛПС в общем кровотоке, до недавнего времени не проводилось. Последнее мотивировало написание этой главы монографии, поскольку наша практика использования АЭС в комплексной терапии воспалительной патологии глаза указывает на необходимость усиления медикаментозного воздействия именно на «кишечный фактор» развития ЭА.

Исследования, приведенные в данной главе, выполнены совместно с Е.А. Черниховой, И.А. Аниховской, Ю.К. Гатауллиным, другими соискателями и сотрудниками нашего Института, которые наряду с авторами настоящей монографии составили группу волонтеров-испытуемых, принимавших ежедневно (дважды: перед завтраком и обедом, по 1-2 столовой ложке) энтеросгель на протяжении 20 дней. Выбор энтеросорбента был обусловлен тем обстоятельством, что мы уже имели положительный опыт использования энтеросгеля в комплексной терапии самых различных острых (у новорожденных) и хронических (у взрослых людей) воспалительных заболеваний [7, 43]. Все волонтеры (возрастом от 25 до 65 лет) имели от одного до трех хронических заболеваний в стадии ремиссии (на момент начала исследования), среди которых: аднексит, атопический дерматит, аутоиммунный тириеидит, бронхит, гастрит, гастродуоденит, ИБС, мочекаменная болезнь, панкреатит, пиелонефрит, простатит, холецистит, холецистопанкреатит, эндометриоз и др. Кровь у испытуемых забиралась дважды: за 1-2 дня до начала курса и спустя 1-2 дня после завершения приема энтеросорбента. Общая численность группы волонтеров-испытуемых составила 25 человек, среди которых женщин – 15, мужчин – 10 человек.

7.1. Влияние энтеросгеля на показатели концентрации эндотоксин-тест-систем у больных с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии

У 18 волонтеров (72%) было обнаружено значительное снижение концентрации ЭТ в сыворотке крови, у 6 (24%) содержание ЛПС в общем кровотоке осталось на прежнем уровне и у 1 (4%) концентрация повысилась с 1,25 до 2,0 EU/ml. Из семи последних (составляющих 28% от общего числа) один волонтер изначально имел нормальную концентрацию ЭТ (0,6 EU/ml), двое перенесли тяжелую стрессовую ситуация (автомобильная авария накануне повторного забора крови), еще один имел острый алкогольный эксцесс в последний день приема энтеросорбента, а остальные трое не отмечали за собой какие-либо серьезные нарушения пищевого режима или стрессовые ситуации. В абсолютном выражении до начала курса приема энтеросгеля лишь у одного (4%) волонтера содержание ЛПС в сыворотке крови было в пределах физиологической нормы (0,6 EU/ml), у 10 пациентов (40%) концентрация ЭТ составила 1,25 EU/ml, у 1 (4%) – 1,5 EU/ml, у 8 (32%) – 2,0 EU/ml, у 2 (8%) – 2,5 EU/ml и 3 (12%) – 3,0 EU/ml (таблица 66). В результате приема энтеросорбента количество волонтеров с нормальной концентрацией ЛПС возросло в 7 раз, с содержанием ЭТ в сыворотке крови от 0,6 до 1,25 EU/ml увеличилось в двое, а с концентрацией ЛПС от 1,5 до 3,0 EU/ml уменьшилось, соответственно, почти в 5 раз. Средние показатели содержания ЭТ в общем кровотоке в результате энтеросорбции уменьшились более чем на 57%, а интегральные показатели гуморального звена АЭИ не претерпели каких-либо существенных изменений, что позволяет констатировать наличие у волонтеров хронической ЭА (ХЭА) (таблица 67).

Таблица 66

Абсолютные значения концентрации эндотоксина в общем кровотоке больных хроническими заболеваниями в стадии ремиссии до и после приема энтеросгеля

Концентрация эндотоксина в сыворотке крови больных хроническими воспалительными заболеваниями (n=21)	Число больных хроническими заболеваниями, их процент от общего количества волонтеров
	в начале курса приема энтеросгеля	в конце курса приема энтеросгеля
0,6 EU/ml	1 / 4%	8 / 32%
1,25 EU/ml	10 / 40%	14 / 56%
От 0,6 до 1,25 EU/ml	11 / 44%	22 / 88 %
1,5 EU/ml	1 / 4%	-
2,0 EU/ml	8 / 32%	3 / 12%
2,5 EU/ml	2 /16%	-
3,0 EU/ml	3 / 12%	-
От 1,5 до 3,0 EU/ml	14 / 56%	3 /12%
Итого	25 / 100%	25 / 100%

Таблица 67

Динамика изменения средних показателей концентрации эндотоксина в общем кровотоке и активности гуморального звена антиэндотоксиновогно иммунитета в результате энтеросорбции

Концентрация в сыворотке крови	До приема энтеросгеля	После приема энтеросгеля	t-критерий
Концентрация эндотоксина, EU/ml	1,78 ± 0,13	1,13 ± 0,09	4,1820
Концентрация антигликолипидных антител, у.е.о.п	153,4 ± 5,7	166,6 ± 6,2	1,5507

Таким образом, представляется возможным констатировать, что энтеросгель (в монотерапии) обладает способностью снижать концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке у больных с ХЭА. В этой связи, нам представилось крайне интересным попытаться выявить этиологию ХЭА и установить, имеется ли какая-либо динамика изменения ее серологических признаков в результате использования энтеросорбента.

7.2. Этиология хронической эндотоксиновой агрессии и динамика ее серологических признаков в результате энтеросорбции

Из 25 волонтеров попытка установить этиологические факторы развития ХЭА была осуществлена у 23. При помощи диагностической ЭТ-тест-системы «Этио-Скрин» этиологические факторы развития ХЭА были выявлены у 18 больных хроническими воспалительными заболеваниями в стадии ремиссии. Наличие одного этиологического фактора развития ХЭА выявлено у 11 (48%) волонтеров, два – у 5 (22%), три – у 1 (4%), четыре – у 1 (4%) и не выявлено ни одного – у 5 (22%) больных хроническими воспалительными заболеваниями. Средние показатели АТ к бактероидам (10,01 ± 1,57 мкг/мл) в 7 раз превышали нормативные, тогда как содержание АТ к кишечной (1,14 ± 0,23 мкг/мл) и синегнойной (0,66 ± 0,15 мкг/мл) палочкам, клебсиелле (2,95 ± 0,57 мкг/мл) и протею (0,97 ± 0,16 мкг/мл) были в 7-10 раз ниже (таблица 68).

Таблица 68

Этиологические факторы развития хронической эндотоксиновой агрессии у волонтеров с воспалительными заболеваниями в стадии ремиссии

Вид граммотрицательных бактерий и средние показатели концентрации антител к ним в норме	Средние показатели концентрации антител	Различие с нормой, t-критерий
Бактероиды, 1,63 ± 0,05 мкг/мл	10,01 ± 1,57	11,0288
Кишечная палочка, 7,24 ± 0,27 мкг/мл	1,14 ± 0,23	9,2804
Клебсиелла, 23,8 ± 0,6 мкг/мл	2,95 ± 0,57	14,7420
Протей, 8,72 ± 0,44 мкг/мл	0,97 ± 0,16	8,1793
Синегнойная палочка, 6,31 ± 0,16 мкг/мл	0,66 ± 0,15	12,2963

В результате использования энтеросгеля мы не обнаружили достоверных различий показателей концентрации АТ к граммотрицательным бактериям, участвующих в развитии ХЭА. Однако прослеживалась незначительная тенденция к их нормализации: у бактероидов в сторону уменьшения, а у остальных – повышения концентрации АТ (таблица 69).

Таким образом, 20-дневный курс применения энтеросгеля существенно не меняет показатели концентрации АТ к граммотрицательным бактериям, принявшим участие в развитии ХЭА, но обусловливает (хоть и незначительную) тенденцию к их нормализации.

Таблица 69

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к граммотрицательным бактериям, принявшим участие в развитии хронической эндотоксиновой агрессии, у волонтеров в результате приема энтеросгеля

Вид бактерий и средние показатели концентрации антител к ним в норме	Средние показатели концентрации антител, мкг/мл		t-критерий
	до приема	после приема
Бактероиды, 1,63 ± 0,05 мкг/мл	10,01 ± 1,57	6,33 ± 1,07	2,0140
Кишечная палочка, 7,24 ± 0,27 мкг/мл	1,14 ± 0,23	1,60 ± 0,25	1,4605
Клебсиелла, 23,8 ± 0,6 мкг/мл	2,95 ± 0,57	4,20 ± 0,88	1,2493
Протей, 8,72 ± 0,44 мкг/мл	0,97 ± 0,16	1,71± 0,38	1,8294
Синегнойная палочка, 6,31 ± 0,16 мкг/мл	0,66 ± 0,15	1,36 ± 0,36	1,8907

7.3. Влияние энтеросгеля на концентрацию антител к бифидубактериям и кандиде

Этот раздел исследования представлял для нас интерес в силу двух обстоятельств: резко увеличенная концентрация АТ к бифидумбактериям может косвенно свидетельствовать о повышенной проницаемости кишечного барьера или наличии в кишечнике дисбиотических процессов, а candida Albicans, в свою очередь, может вносить «свой вклад» в механизмы повреждения глаза при воспалительной его патологии. В результате проведенного исследования было обнаружено, что энтеросгель не оказывает какого-либо влияния на общегрупповые средние показатели концентрации АТ бифидумбактриям, но у волонтеров с изначально очень низким их содержанием в сыворотке крови имеет место достоверное увеличение концентрации АТ (таблица 70). Динамика изменения анткандидозных АТ характеризуется трехкратным уменьшением средних показателей концентрации.

Таблица 70

Динамика изменения средних показателей концентрации антител к бифидумбактериям и candida Albicans в результате приема энтеросгеля

Вид бактерий, характеристика выборки	Концентрация антител, мкг/мл
	до приема энтеросгеля	после приема энтеросгеля	t-критерий
Бифидумбактерии:
Общегрупповая (n=23)	2,17 ± 0,80	2,35 ± 0,80	0,1619
С изначально очень низкой концентрацией антител (n=4)	0,13 ± 0,03	0,38 ± 0,06	3,9886
Candia Albicans, общегрупповая (n=23)	59,79 ± 4,54	19,70 ± 3,11	7,3690

Таким образом, использование энтеросгеля в качестве компонента АЭС лечения воспалительной патологии глаза может быть весьма полезно. Надеемся, что со временем энтеросорбция займет достойное место в схемах лечения эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов, станет принципиально важным и обязательным компонентом лечения иных воспалительных заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные в монографии новые научные данные достаточно убедительно, на наш взгляд, свидетельствуют о важной (если не инициирующей) роли кишечного ЭТ в патогенезе изучаемой нами воспалительной патологии глаза. На первом этапе наших исследований (глава 3), совместно с Т.Т. Аликовой и Ю.Е. Батмановым [2], были установлены два очень важных факта: а) наличия у больных иридоциклитом неясного генеза ЭА, б) неспособности общепринятой схемы лечения заболевания устранять ЭА (положительно влиять на интегральные показатели концентрации ЛПС в общем кровотоке и активности АЭИ). Эти факты, наряду с экспериментальными данными научной литературы, свидетельствующими о способности однократного парентерального введения ЭТ индуцировать развитие как увеита, так и эндофтальмита [2, 51, 61, 106, 113, 114, 122, 133, 134, 135, 144, 147, 156, 159, 160, 162, 164, 165, 169, 172, 195, 196, 207, 212, 213], позволили нам предположить участие кишечного ЛПС, а вернее – ЭА кишечного происхождения, в патогенезе воспалительной патологии глаза и, возможно, даже – ее инициации [18]. Последнее определило выбор объекта исследования – больных «эндогенными» иридоциклитами и эндофтальмитами, поскольку практически не известны ни патогенез, ни, тем более, этиология этих заболеваний. Далее, нам предстояло четко подобрать лекарственные препараты и процедуры, которые способны уменьшать концентрацию ЭТ в общем кровотоке больных, дополнить ими схемы общепринятой терапии и сопоставить динамику изменения изучаемых лабораторных показателей с клинической эффективностью. Каким же образом можно оценить ее, если срок пребывания больного в стационаре четко регламентирован и не может превышать двух-трех недель, а пациенты, получившие и общепринятую терапию, выписываются с диагнозом «улучшение». В силу этого обстоятельства, для больных иридоциклитами мы выбрали всего лишь один критерий клинической эффективности – частоту рецидивирования заболевания, а для эндогенного эндофтальмита – количество витрэктомий (как «шага отчаяния» и безуспешности консервативного лечения).

В подборе лекарственных препаратов и процедур, потенциально способных положительно влиять на содержание кишечного ЛПС в общем кровотоке и активность АЭИ, мы исходили из наличия у них следующих предполагаемых нами или уже известных свойств (см. главу 4):

– уменьшать проницаемость кишечного барьера и, желательно, положительно влиять на микробиоценоз кишечника, именно поэтому мы использовали бифидум-содержащий эубиотик, который изучался нами на волонтерах [6];

– усиливать метаболическую и выделительную функции печени, поскольку именно этот орган потребляет и выводит большую часть кишечного ЭТ [97], в силу этого обстоятельства нами использовался гепатопротектор – гептрал;

– ингибировать биологические свойства ЛПС, именно поэтому мы всегда в схеме терапии использовали гентамицин, т.к. он обладает выраженной ЭТ-связывающей активностью;

– повышать ЛПС-связывающую активность крови, которой предположительно обладает ВЛОК.

Все перечисленные свойства и определили название «антиэндотоксиновая составляющая» (АЭС) терапии, которой нами была дополнена общепринятая схема лечения больных, в результате использования которой был достигнут значительный клинический эффект, а именно:

– значительно снижена частота рецидивирования (при сроке наблюдения до трех лет) у больных эндогенными иридоциклитами неясной этиологии (до 1,7%) по сравнению с пациентами, получившими общепринятую схему терапии заболевания (в 21,6%);

– все больные эндогенными эндофтальмитами были выписаны из стационара с формулировкой «выздоровление» и без витрэктомии.

В связи с этим, нас крайне интересовало, каковы будут результаты ретроспективного анализа лабораторных исследований, которые нас весьма порадовали (см. главы 5, 6). В результате использования АЭС лечения больных иридоциклитами была достигнута значительная положительная динамика показателей концентрации ЭТ в общем кровотоке (с 3,22 ± 0,17 до 1,43 ± 0,08 EU/ml) и активности гуморального звена АЭИ (с 134,3 ± 7,1 до 179,4 ± 3,5 у.е.о.п.). Очень похожая ситуация имела место и у больных эндогенными эндофтальмитами. Концентрация ЛПС в общей гемоциркуляции значительно снижалась (с 2,50 ± 0,41 до 1,06 ± 0,18 EU/ml), а активность гуморального звена АЭИ повышалась ( с 119,0 ± 14,1 до 186,4 ± 4,1 у.е.о.п.).

Практически аналогичную картину мы наблюдали и у больных «экзогенным» эндофтальмитом, которые изначально были использованы в качестве контрольной группы. Концентрация ЭТ снижалась (с 2,59 ± 0,25 до 1,16 EU/ml), а активность гуморального звена АЭИ увеличивалась (с 133,5 ±13,0 до 186,3 ± 3,1). Вместе с тем, необходимо отметить, что изучаемые показатели (во всех группах исследования) все же не достигали нормативных, а что касается гранулоцитарного звена АЭИ, то его активность оставалась неизменно невысокой. В связи с этим, сочли необходимым провести ряд дополнительных ретроспективных лабораторных исследований (привлекая образцы сыворотки крови из натурального архива), которые могли бы нас «вооружить» дополнительной информацией по усилению АЭС терапии заболевания и ее индивидуализации.

В первую очередь мы попытались выяснить этиологию ЭА. Оказалось, что при помощи диагностической тест-системы «Этио-Скрин», которая способна определять по серологическим показателям ЛПС всего пяти граммотрицательных бактерий, представляется возможным определить этиологию ЭА у 86% больных эндогенными иридоциклитами (при острой форме – в 96% случаев, при рецидивирующей – в 79%), тогда как у пациентов с эндофтальмитом – в 94% (при эндогенном – в 100% случаев, при экзогенном – в 88%). Результаты этих исследований имеют очень большое значение, поскольку могут позволить индивидуализировать лечебный процесс за счет использования фагов (с целью селективной элиминации из кишечника той или иной граммотрицательной бактерии, явившейся причиной развития ЭА) и продуктов питания, которые также селективно останавливают (или задерживают) рост той или иной клеточной популяции кишечной микрофлоры. В связи с этим, нас крайне заинтересовал вопрос – каким образом проведенное лечение больных влияет на выявленные нами этиологические факторы развития ЭА? Оказалось, что влияет положительно (см. главы 5, 6), но не в том объеме, котором хотелось бы. Тем не менее, последнее свидетельствует о необходимости развития этиологического направления в лечении воспалительной патологии глаза и, как оказалось, не только «эндогенного происхождения», но и «экзогенного».

Учитывая данные научной литературы о важной роли грибков в патогенезе увеитов и эндофтальмитов, мы попытались при помощи сероло-гических показателей определить возможную роль candida Albicans в меха-низмах развития воспалительной патологии у наших больных. Оказалось, что кандида участвует в патогенезе больных острым иридоциклитом (в 20% случаев), эндогенным (в 50%) и экзогенным (в 25%) эндофтальмитом. И, что крайне интересно, АЭС терапия заболеваний влечет за собой нормализацию концентрации антикандидозных АТ, несмотря на отсутствие в схеме лечения антигрибковых препаратов.

Изучение динамики изменения концентрации АТ к бифидумбактериям (которая может дать весьма ценную информацию о состоянии «кишечного барьера» и микробиоценозе) практически не обнаружило значительной положительной динамики. Это свидетельствует о необходимости усиления «кишечной составляющей» лечения больных. С этой целью мы провели дополнительные исследования (см. главу 7) на волонтерах (которыми явились авторы монографии и их коллеги по Институту) по определению способности энтеросорбции (в монотерапии) уменьшать концентрацию ЭТ в общем кровотоке. Результаты исследования превзошли наши ожидания. Оказалось, что отечественный энтеросорбент «Энтеросгель» способен у больных с «букетом» хронических воспалительных заболеваний в стадии ремиссии более чем 1,5 раза снижать концентрацию ЛПС в общем кровотоке. Более того, этот энтеросорбент в три раза снижает концентрацию антикандидозных АТ в сыворотоке крови, что, по-видимому, свидетель-ствует о его способности элиминировать кандиду Albicans из кишечника. Наличии этих двух свойств делает энтеросгель незаменимым для лечения эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов.

Развитие АЭС терапии и профилактики воспалительных заболеваний может развиваться и в иных направлениях, а именно:

– использование седативных препаратов и легких психокорректоров (валерианы и др.), поскольку именно стресс является одной из двух (наряду с дисбактериозом и иными причинами повышенной кишечной проницаемо-сти) самых частых причин развития ЭА, для профилактики которой очень хороши и доступны все известные «общеукрепляющие» процедуры (водные, прогулки и т.д);

– любые мочегонные средства, т.к. почки являются одним из основных ЛПС-выделяющих органов [58];

– потогонные средства (в т.ч. сауна и умеренные физические нагрузки), поскольку ЭТ с большей степенью вероятности может выводиться и с потом.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

1.1. Острые увеиты неясного генеза

Клинический пример № 1.

Больной Ч., 56 лет, поступил в ОКБ с диагнозом: Острый увеит обоих глаз неясного генеза с гипертензией.

Анамнез: Болеет 1,5 месяца, лечился по стандартной методике в частной клинике г. Москвы по поводу острого увеита неясного генеза обоих глаз.

После выписки у больного появились резкие сильные боли в обоих глазах, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больной обратился в ОКБ. Больной экстренно госпитализирован в 6-е отделение с диагнозом: Острый увеит обоих глаз неясного генеза с гипертензией.

Сопутствующие заболевания: болезнь Бехтерева.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 0,5 не коррегируется, зрение левого глаза 0,2 не коррегируется. ВГД обоих глаз (+) – 28 мм рт.ст. Оба глаза инъецированы, смешанная инъекция глазных яблок, роговицы отечны, в передних камерах гной до ½ передней камеры. Зрачки сужены, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на передней капсуле хрусталика, глазное дно обоих глаз не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот в стекловидное тело обоих глаз (масса), КЧСМ обоих глаз – 24 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Острый увеит обоих глаз неясного генеза с гипертензией.

В ОКБ проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г внутримышечно (в/м) 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день внутревенно (в/в) на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора 1 раз в день в течение 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО: в стекловидном теле влага чистая; ВГД – в норме, КЧСМ – 40 Гц.

Специальные лабораторные методы исследования: концентрация ЛПС в кровотоке снизилась более чем в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резервы связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Зрение левого глаза 0,7. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Больной У., 76 лет, поступил в ОКБ с диагнозом: Острый увеит правого глаза неясного генеза с гипертензией. Субатрофия левого глаза травматического генеза (последствия травмы).

Анамнез: Болеет около 2 недель, до этого лечился по стандартной методике в другой клинике г. Москвы по поводу увеита неясного генеза правого глаза.

В связи с резким ухудшением состояния единственного глаза (визус правого глаза 0,04, левого глаза 0) больной экстренно госпитализирован в 6-е отделение с диагнозом: Острый увеит правого глаза неясного генеза с гипертензией, гипопионом.

Сопутствующие заболевания: ревматизм.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 0,04 не коррегируется, зрение левого глаза 0. ВГД правого глаза – 28-30 мм рт.ст. (++) пальпаторно. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, в передней камере гной до ½ передней камеры. Зрачок сужен, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на линзе, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот массы в стекловидное тело правого глаза, КЧСМ правого глаза – 18 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 4,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: острый увеит правого глаза неясного генеза с гипертензией и гипопионом. Субатрофия левого глаза.

В ОКБ проведен курс лечения (12 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК – 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора 1 раз в день в течение 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО: в стекловидном теле влага чистая; ВГД – в норме, КЧСМ – 40 Гц.

Специальные лабораторные методы исследования: концентрация ЛПС в кровотоке снизилась более чем в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резервы связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 12-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 0,8. Зрение левого глаза 0. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

1.2. Острые увеиты вирусного генеза

Клинический пример № 1.

Больная К., 48 лет, поступила в ОКБ с диагнозом: Острый серозно-пластический иридоциклит обоих глаз вирусного генеза с гипертензией.

Анамнез: Болеет около 1 месяца, лечилась амбулаторно по стандартной методике в нескольких частных клиниках Москвы по поводу иридоциклита правого глаза. Без эффекта.

После лечения через несколько дней у больной появились резкие сильные боли в обоих глазах, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больная обратилась в ОКБ. Больная экстренно госпитализирована в 6-е отделение с диагнозом: Острый иридоциклит обоих глаз неясного генеза с гипертензией.

Сопутствующие заболевания: частые простудные заболевания, ангины, грипп.

Объективно офтальмологический статус: зрение обоих глаз – 0,3-0,4 не коррегируется. ВГД обоих глаз (+) пальпаторно – 28 мм рт.ст. Оба глаза инъецировны, смешанная инъекция глазных яблок, роговицы отечны, в передних камерах гной до ½ передней камеры. Зрачки сужены, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на линзе, глазное дно обоих глаз не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот в стекловидное тело обоих глаз (масса), КЧСМ обоих глаз – 28 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Острый иридоциклит обоих глаз вирусного генеза с гипертензией.

В ОКБ проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, противовирусная терапия: зовиракс (0,5 мл внутривенно 2 раза в день на 200 мл физраствора), актипол (0,5 мл парабульбарно), мазь зовиракс (за нижнее веко 3 раза в день), цикломед (по 2 капли 2 раза в день), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора, № 10).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО: в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме, КЧСМ – 28 Гц.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больная выписана на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Зрение левого глаза 1,0. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Больная С., 38 лет, поступила в ОКБ самотеком с диагнозом: Острый увеит левого глаза вирусного генеза с гипертензией и гипопионом.

Анамнез: болеет 1,5 месяца. Лечилась по стандартной методике стационарно в частной клинике г. Москвы по поводу острого увеита левого глаза. Была выписана из клиники с улучшением. Незрелая осложненная катаракта; с рекомендацией провести операцию по поводу осложненной катаракты в частной клинике с имплантацией линзы. Больная была прооперирована в частной клинике по поводу катаракты, имплантирована линза. При выписке зрение было: 0,8 с диафрагмой. После выписки через 10-14 дней у больной появились резкие сильные боли в левом глазу, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больная обратилась в ОКБ. Больная экстренно госпитализирована в 6-е отделение с диагнозом: Острый увеит левого глаза вирусного генеза с гипертензией и гипопионом, артифакия.

Сопутствующие заболевания: частые простудные заболевания, грипп, ангины.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 1,0, зрение левого глаза 0,02 не коррегируется. ВГД левого глаза пальпаторно (++) – 28-30 мм рт.ст. Левый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, в передней камере гной до ½ передней камеры. Зрачок сужен, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на линзе, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот в стекловидное тело левого глаза (масса), КЧСМ левого глаза – 20 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 150 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Острый увеит левого глаза вирусного генеза с гипертензией и гипопионом, артифакия.

В ОКБ проведен курс лечения (14 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора, № 10), противовирусная терапия: виролекс (по 0,5 г в/в на 200 мл физраствора, 2 раза в день, № 7), актипол (по 0,5 мл парабульбарно, № 10), мазь зовиракс (за нижнее веко 3 раза в день), цикломед (по 2 капли 2 раза в день).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО: в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больная выписана на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Зрение левого глаза 0,7 с диафрагмой. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

2.1. Рецидивирующие увеиты неясного генеза

Клинический пример № 1.

Больной Ж., 38 лет, поступил в ОКБ с диагнозом: Рецидивирующий увеит правого глаза неясного генеза с гипертензией.

Анамнез: Болеет около 15 лет, неоднократно (около 10 раз) лечился почти во всех клиниках Москвы по поводу рецидивирующего увеита неясного генеза правого глаза. Последнее лечение: полгода назад в частной клинике.

После выписки через 2 месяца у больного появились резкие сильные боли в обоих глазах, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больной обратился в ОКБ. Больной экстренно госпитализирован в 6-е отделение с диагнозом: рецидивирующий увеит правого неясного генеза с гипертензией.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 0,5 не коррегируется. ВГД правого глаза (+) – 28 мм рт.ст. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, в передней камере гной до ½ передней камеры. Зрачок сужен, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на передней капсуле хрусталика, глазное дно правого глаза не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот в стекловидное тело правого глаза (масса), КЧСМ правого глаза – 28 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Увеит правого глаза неясного генеза с гипертензией.

В ОКБ проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора 1 раз в день в течение 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме, КЧСМ – 38 Гц.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Больной И., 37 лет, поступил в ОКБ с диагнозом рецидивирующий увеит левого глаза неясного генеза с гипертензией, гипопионом.

Анамнез: Болеет около 7 лет, неоднократно лечился почти во всех клиниках Москвы по поводу иридоциклита обоих глаз. Последнее лечение: полгода назад в частной клинике.

После выписки через 2 месяца у больного появились резкие сильные боли в левого глаза, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больной обратился в ОКБ. Больной экстренно госпитализирован в 6-е отделение с диагнозом: рецидивирующий увеит левого глаза неясного генеза с гипертензией, гипопионом.

Объективно офтальмологический статус: зрение левого глаза 0,1 не коррегируется, зрение правого глаза 0,9. ВГД левого глаза (++) – 28-30 мм рт.ст. Левый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, в передней камере гной до ½ передней камеры. Зрачок заращен, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на передней капсуле хрусталика, глазное дно левого глаза не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот стекловидного тела левого глаза (масса), КЧСМ левого глаза – 26 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Рецидивирующий увеит левого глаза неясного генеза с гипертензией, гипопионом.

В ОКБ проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора 1 раз в день в течение 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме, КЧСМ – 38 Гц.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Зрение левого глаза 1,0. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

2.2. Рецидивирующие увеиты вирусного генеза

Клинический пример № 1.

Пациент Е., 53 года, был доставлен в ОКБ экстренно с диагнозом рецидивирующий увеит обоих глаз.

Анамнез: болеет около 4 месяцев. Проходил лечение по поводу иридоциклита левого глаза по стандартной методике в течение 14 дней. Учитывая, что состояние глаза начало ухудшаться, больной был переведен в 7 городскую больницу с диагнозом: иридоциклит туберкулезной этиологии. В туберкулезной клинике больной лечился в течение 1,5 месяцев с ухудшением состояния, без эффекта. К воспалению присоединился правый глаз. При выписке зрение 0,5, н/к. В дальнейшем больной лечился в частной глазной клинике без эффекта. После всего проведенного лечения без эффекта больной поступил экстренно в ОКБ, 6-е отделение, с жалобами на резкое ухудшение зрения, боли в левом глазу с иррадиацией в висок, светобоязнь. Диагноз: рецидивирующий увеоневрит обоих глаз вирусного генеза.

Сопутствующее заболевание: миопия средней степени (-3,5), носит очки с 20 лет.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 0,3-0,4 не коррегируется, зрение левого глаза 0,06-0,08 не коррегируется. ВГД обоих глаз пальпаторно в норме – 18 мм рт.ст. Глаз инъецированный, умеренно смешанные инъекции глазных яблок. Роговица умеренно отечная. В передней камере влага слегка опалесцирует, зрачки умеренны, медикаментозный мидриаз. На эндотелии роговицы – преципитаты. Радужная оболочка отечна с новообразованными сосудами. На сетчатке по периферии отложения. Глазное дно слабо офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот стекловидного тела обоих глаз, КЧСМ правого глаза – 36 Гц, КЧСМ левого глаза – 18 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 125 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Рецидивирующий увеоневрит обоих глаз вирусного генеза.

В ОКБ проведен курс лечения (14 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора, № 10), противовирусная терапия: виролекс (по 0,5 г в/в на 200 мл физраствора, 2 раза в день, № 7), актипол (по 0,5 мл парабульбарно, № 10).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 14-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза – 0,4, -3,5 = 1,0. Зрение левого глаза – 0,1 -3,5 = 0,7. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Больная Ю., 46 лет, поступила в ОКБ экстренно с диагнозом увеит левого глаза вирусного генеза (рецидив) с гипертензией, гипопионом.

Анамнез: Болеет около 5 лет, неоднократно (около 10 раз) лечилась в клиниках Москвы по поводу иридоциклита вирусного генеза обоих глаз. Последнее лечение: полгода назад в частной клинике.

После выписки через 10-14 дней у больной появились резкие сильные боли в левом глазу, светобоязнь, боли не снимаются ангальгетиками. Зрение резко ухудшилось, в связи с чем больная обратилась в ОКБ. Больная экстренно госпитализирована в 6-е отделение с диагнозом: увеит левого глаза вирусного генеза с гипертензией и гипопионом.

Сопутствующие заболевания: вирусный гепатит С.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза 1,0, зрение левого глаза 0,02 не коррегируется. ВГД левого глаза – 28-30 мм рт.ст. (++). Левый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, в передней камере гной до ½ передней камеры. Зрачок сужен, мощная круговая синехия, радужная оболочка отечна, рисунок стушеван, масса новообразованных сосудов на радужке, в стекловидном теле фибрин, отложение пигмента на линзе, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: обильный выпот стекловидного тела левого глаза (масса), КЧСМ левого глаза – 20 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,0 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 150 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Рецидивирующий увеит левого глаза вирусного генеза с гипертензией и гипопионом.

В ОКБ проведен курс лечения (14 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней), гепатопротектор: гептрал (по 400 мг в/в на 200 мл физраствора, № 10), противовирусная терапия: виролекс (по 0,5 г в/в на 200 мл физраствора, 2 раза в день, № 7), актипол (по 0,5 мл парабульбарно, № 10).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, ВГД в норме.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,5 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больная выписана на 10-й день с выздоровлением.

Зрение правого глаза 1,0. Зрение левого глаза 1,0. Глаза спокойны, среды прозрачны, в стекловидном теле влага чистая, глазное дно в норме. ВГД в норме.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила выздоровление больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

3.1. Эндофтальмиты экзогенные

Клинический пример № 1.

Пациент К., 76 лет, обратился в ОКБ с жалобами на отсутствие зрения и боли в правом глазу, отдающие в правый висок.

Анамнез: болеет около 4 месяцев. Лечился в клинике РАМН по поводу кератоувеита в течение месяца. Через 2 недели больной был повторно госпитализирован в ту же клинику с диагнозом: кератоувеит с гипертензией. Выписался через 4 недели с улучшением. Через месяц больной повторно госпитализирован в ту же клинику с диагнозом: угроза перфорации роговицы, эндофтальмит. Больному была проведена противовоспалительная терапия и операция по пересадке роговицы. Выписался с улучшением. Через 1,5 месяца у больного появилось отторжение роговицы. Проведена противовоспалительная терапия. Через 2 недели больной доставлен экстренно в ОКБ с диагнозом: язва роговицы с гипопионом, эндофтальмит.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза правильная светопроекция, зрение левого глаза 0,6-0,7 не коррегируется. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, истончена в центре (угроза перфорации), швы на роговице со скудным гнойным отделяемым, в передней камере гной, в стекловидном теле фибрин слабо опалесцирует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: выпот в стекловидное тело, КЧСМ – 14 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,0 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 150 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 0,5%.

Клинический диагноз: Рецидивирующий кератоувеит правого глаза с угрозой перфорации. Язва роговицы с гипопионом. Эндофтальмит.

В ОКБ экстренно больному наложено биопокрытие кадаверной роговицы. Проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, биопокрытие лежит хорошо, швы чистые, отделяемого нет, ВГД в норме, зрение без изменений.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,3 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с улучшением.

При осмотре через 3 недели биопокрытие отторжено, роговица чистая, нежный рубец в центре роговицы, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок – 2 мм, глазное дно слабо офтальмоскопируется из-за мутного хрусталика (вторичная осложненная катаракта), зрение 0,1-0,2 н/к.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Пациент Ч., 72 года, обратился в ОКБ с жалобами на боли в правом глазу, отсутствие зрения.

Анамнез: лечился в других клиниках в течение 2 месяцев. Состояние глаза начало ухудшаться, в связи с чем больной обратился в ОКБ самотеком. Поставлен диагноз: Правый глаз: язва роговицы с угрозой перфорации, эндофтальмит; левый глаз: начальная катаракта.

Сопутствующие заболевания: заболевание крови, ревматоидный артрит.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза правильная светопроекция, зрение левого глаза 0,2-0,3 не коррегируется. ВГД пальпаторно в норме – 18 мм рт.ст. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, истончена в центре (угроза перфорации), язва на роговице с захватом всех оболочек, в передней камере гной, в стекловидном теле фибрин слабо опалесцирует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: правый глаз: грубый выпот в стекловидное тело, КЧСМ – не определяется; левый глаз: КЧСМ – 38 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 4,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 150 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 1,0%.

Клинический диагноз: Правый глаз: язва роговицы с угрозой перфорации, эндофтальмит; левый глаз: начальная катаракта. Сопутствующее заболевание крови. Ревматоидный артрит.

В ОКБ экстренно больному наложено биопокрытие кадаверной роговицы. Проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс и макситрол (по 2 капли 6-8 раз в день), противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим (по 5 таблеток 3 раза в день 3 недели), галавит (по 0,1 г в/м 1 раз в день № 10), антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель по 1 ст. ложке 3 раза в день в течение 1 м-ца), эубиотики (бифидум № 791 БАК по ½ флакона 2 раза в день в течение 3 недель), лазерная терапия: ВЛОК 10 дней, антибиотикотерапия: гентамицин (по 80 мг 3 раза в день в/м 10 дней), максипим (по 0,5 г 2 раза в день в/в на 200 мл физраствора 10 дней).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, биопокрытие лежит хорошо, швы чистые, отделяемого нет, ВГД в норме, зрение без изменений.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,2 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с улучшением.

Роговица чистая, нежный рубец в центре роговицы, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок – 2 мм, глазное дно слабо офтальмоскопируется из-за мутного хрусталика (вторичная осложненная катаракта), зрение 0,1-0,2 н/к.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 3.

Пациент С., 23 года, обратился в ОКБ с жалобами на отсутствие зрения и боли в левом глазу.

Анамнез: в апреле 2005 г. получил травму: в глаз попал металлический осколок. В глазной клинике Московской области была произведена первичная хирургическая обработка роговичной раны с удалением металлического осколка с экстракцией травматической катаракты. Больной был выписан на 12-й день со зрением 0,4-0,5 с коррекцией. Через месяц больной поступил повторно в клинику Московской области с диагнозом иридоциклит. Лечился в течение 2 недель. Больной получал лечение по общепринятой методике: тобрекс, макситрол, цикламед, нистатин, глюконат кальция, корнерегель, актовегин, гентамицин. При выписке зрение левого глаза: 0,2-0,3. Через 2 месяца больной поступил экстренно в 6-е глазное отделение ОКБ. Левый глаз: смешанная инъекция глазного яблока, швы на роговице со скудным гнойным отделяемым, в передней камере – гной до ½ передней камеры, радужная оболочка отечна, зрачок узкий, мощные синехии, в стекловидном теле – фибрин, ВГД (+).

Поставлен диагноз: последствия проникающего роговичного ранения, эндофтальмит на афакичном глазу.

Объективно офтальмологический статус: зрение левого глаза 0,02, правого глаза 1,0. Левый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, истончена в центре (угроза перфорации), язва на роговице с захватом всех оболочек, в передней камере гной, в стекловидном теле фибрин слабо опалесцирует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: левый глаз: грубый выпот в стекловидное тело, КЧСМ – 22 Гц, правый глаз: КЧСМ – 40 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 3,5 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 135 у.е.о.п. (норма 195205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 1,0%.

Клинический диагноз: последствия проникающего роговичного ранения, эндофтальмит на афакичном глазу.

В ОКБ больному был проведен курс лечения (10 дней):
местная терапия: тобрекс, макситрол, противовоспалительная
иммуномодулирующая терапия: вобэнзим, галавит, антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель), эубиотики (бифидум № 791 БАК), лазерная терапия: ВЛОК, антибиотикотерапия: гентамицин, максипим (парабульбарно).

Результаты лечения:

Фукнциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага чистая, зрение левого глаза 0,6-0,7 с коррекцией, ВГД в норме.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,4 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с улучшением.

При осмотре через 3 недели левый глаз спокоен, посттравматические швы чистые, отделяемого нет, передняя камера глубокая (афакия), влага перед камерой чистая, зрачок – мидриаз, глазное дно в норме, КЧСМ – 32 Гц, зрение 0,8-0,9.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

3.2. Эндофтальмиты эндогенные

Клинический пример № 1.

Пациент Н., 76 лет, обратился в ОКБ с жалобами на боли в правом глазу, отсутствие зрения.

Из анамнеза: 1 год назад был оперирован в глазной клинике РАМН по поводу катаракты правого глаза. Сделана операция: экстракция катаракты с имплантацией линзы, выписан из больницы на 3-й день с хорошим зрением. Через 9-10 месяцев после операции перенес простудное заболевание с высокой температурой, при этом зрение оперированного глаза резко ухудшилось до светоощущения, появились сильные боли в глазу, отдающие в правый висок. Больной обратился в клинику, где был ранее оперирован с диагнозом иридоциклит. Лечился в стационаре в течение 10-12 дней, выписан с улучшением. Через 1,5 месяца состояние глаза начало ухудшаться, появились сильные боли, зрение резко ухудшилось. Поступил по скорой помощи в ОКБ, где был поставлен диагноз: эндофтальмит правого артифакичного глаза, левый глаз: начальная катаракта. Сопутствующие заболевания: гастроэнтероколит, ревматоидный артрит.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза: правильная светопроекция, зрение левого глаза 0,6-0,7 не коррегируется. ВГД пальпаторно в норме – 20-22 мм рт.ст. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, десцеметит, в ½ передней камере гной, в стекловидном теле гной, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: правый глаз: грубый выпот в стекловидное тело, оболочки утолщены, КЧСМ – не определяется; левый глаз: КЧСМ – 36 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 4,0 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 130 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2,0%.

Клинический диагноз: Эндофтальмит правого артифакичного глаза. Сопутствующие заболевания: начальная катаракта левого глаза, гастроэнтероколит, ревматоидный артрит.

Проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс, макситрол, противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим, галавит, антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель), эубиотики (бифидум № 791 БАК), лазерная терапия: ВЛОК, антибиотикотерапия: гентамицин, максипим (парабульбарно).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага слегка опалесцирует, ВГД в норме, зрение без изменений.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,2 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с улучшением.

При осмотре через 3 недели роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок – 2 мм, положение интраокулярной линзы правильное, глазное дно слабо офтальмоскопируется из-за помутнения в стекловидном теле, зрение 0,1-0,2 н/к.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

Клинический пример № 2.

Пациент К., 23 года, обратился в ОКБ с жалобами на боли в правом глазу, отсутствие зрения.

Из анамнеза: 1 год назад был оперирован в по поводу травмы правого глаза. Сделана операция: экстракция катаракты с имплантацией линзы, выписан из больницы на 3-й день с хорошим зрением. Через 9-10 месяцев после операции перенес простудное заболевание с высокой температурой, при этом зрение оперированного глаза резко ухудшилось до светоощущения, появились сильные боли в глазу, отдающие в правый висок. Больной обратился в клинику, где был ранее оперирован с диагнозом иридоциклит. Лечился в стационаре в течение 10-12 дней, выписан с улучшением. Через 1,5 месяца состояние глаза начало ухудшаться, появились сильные боли, зрение резко ухудшилось. Поступил по скорой помощи в ОКБ, где был поставлен диагноз: эндофтальмит правого артифакичного глаза, левый глаз: здоров. Сопутствующие заболевания: гастроэнтероколит, ревматоидный артрит.

Объективно офтальмологический статус: зрение правого глаза правильная светопроекция, зрение левого глаза 1,0. ВГД пальпаторно в норме – 20-22 мм рт.ст. Правый глаз инъецирован, смешанная инъекция глазного яблока, роговица отечна, десцеметит, в ½ передней камере гной, в стекловидном теле гной, глазное дно не офтальмоскопируется.

Эхо-исследование: правый глаз: грубый выпот в стекловидное тело, оболочки утолщены, КЧСМ – не определяется; левый глаз: КЧСМ – 42 Гц.

Специальное исследование: концентрация ЛПС 4,0 EU/мл (норма от 0 до 1), титры АТ к ГЛП – 130 у.е.о.п. (норма 195-205), резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2,0%.

Клинический диагноз: Эндофтальмит правого артифакичного глаза. Сопутствующие заболевания: гастроэнтероколит, ревматоидный артрит.

Проведен курс лечения (10 дней): местная терапия: тобрекс, макситрол, противовоспалительная иммуномодулирующая терапия: вобэнзим, галавит, антиэндотоксиновая терапия: энтеросорбенты (энтеросгель), эубиотики (бифидум № 791 БАК), лазерная терапия: ВЛОК, антибиотикотерапия: гентамицин, максипим (парабульбарно).

Результаты лечения:

Функциональные методы исследования: ЭХО – в стекловидном теле влага слегка опалесцирует, ВГД в норме, зрение без изменений.

Специальные лабораторные методы исследования: Концентрация ЛПС в кровотоке снизилась примерно в 2 раза (1,2 EU/мл), показатель гуморального звена АЭИ – 195 у.е.о.п., резерв связывания ЭТ гранулоцитами – 2%.

Клинический результат: больной выписан на 10-й день с улучшением.

При осмотре через 3 недели роговица прозрачная, блестящая, передняя камера средней глубины, влага чистая, зрачок – 2 мм, положение интраокулярной линзы правильное, глазное дно слабо офтальмоскопируется из-за помутнения в стекловидном теле, зрение 0,1-0,2 н/к.

Заключение: проведенная комплексная терапия с использованием антиэндотоксиновой составляющей обусловила улучшение состояния больного, которое сопровождалось значительным снижением концентрации эндотоксина в общем кровотоке, нормализацией интегральных показателей гуморального и улучшением гранулоцитарных звеньев АЭИ.

Рекомендовано: проведение ежеквартального профилактического курса (30 дней) приема энтеросорбента (энтеросгель) и эубиотика (бифидум № 791 БАК).

ТОЛКОВЫЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

Адаптивный иммунитет – основан на клональной селекции Т- и В-лимфоцитов, несущих на своей поверхности случайно образовавшийся (уникальный по своей структуре) рецептор, появление которого не запрограммировано в зародышевых клетках, а потому не может быть передано по наследству. На этом свойстве основана способность иммунной системы реагировать на любые антигены, в т.ч. искусственного (синтетического) происхождения, что является базисным для осуществления клеточного надзора (противоопухолевого иммунитета). Принципиальным является то обстоятельство, что адаптивная иммунная система реагирует на патоген только после того, как он был обнаружен врожденным иммунитетом. Другой особенностью адаптивного иммунитета является способность взаимодействовать с собственными антигенами, что может быть непосредственной причиной развития аутоиммунных и аллергических процессов [53].

Адгезивные молекулы (АМ) – адгезины суперсемейства иммуноглобулинов, интегрины, селектины и муцинподобные молекулы, которые в основном экспрессируются на поверхности клеток и обеспечивают увеличение их адгезивной (прилипающей) способности к другим клеткам или внеклеточному матриксу, способствуют процессам миграции клеток, их взаимодействию и распознаванию антигена.

Активные радикалы кислорода – см. перекисное окисление липидов.

«Антибактериальная панель» – авторская тест-система определения серологической диагностики этиологии эндотоксиновой агрессии и повышенной проницаемости кишечной стенки (недостаточности кишечного барьера), основанная на определении (в ИФА) концентрации (в мкг/мл) антител к пяти граммотрицательным бактериям (бактероидам, кишечной и синегнойной палочкам, клебсиелле и протею), которые в 50-95% случаев являются этиологическими факторами развития эндотоксиновой агрессии; бифидумбактериям, дефицит которых может быть причиной повышенной проницаемости слизистой кишечника; стафиллококку, экзотоксин которого обладает способностью усиливать биологические свойства бактериальных липополисахаридов.

Антиген (АГ) – структурно чужеродное вещество (белок, полисахарид, липополисахарид), способное вызывать иммунный ответ.

Антигенная детерминанта – минимальный структурный фрагмент молекулы антигена (6-8 мономеров), способного обусловливать синтез одного специфического иммуноглобулина (антитела) и взаимодействовать с ним.

Антигликолипидные антитела (АТ к ГЛП) – см. Антитела к Re-гликолипиду.

Антитела (АТ) – иммуноглобулины, продуцируемые плазматическими клетками в ответ на воздействие антигена, которые специфически связываются с этим антигеном.

Антитела к Re-гликолипиду (АТ к ГЛП) – специфически связывают ЛПС любого происхождения, поскольку этот генетически дефектный гликолипид является обязательным компонентом молекулы эндотоксина всех граммотрицательных микроорганизмов и ответственен за общность их биологических свойств.

Антифосфолипидный синдром (АФС) – характеризуется повышенной концентрацией антифосфолипидных антител, рецидицивирующими артериальными и венозными тромбозами, тромбоцитопенией, привычным невынашиванием плода, часто сопровождает гестозы и системные заболевания соединительной ткани, патогенетически связан с кишечным эндотоксином.

Антиэндотоксиновый иммунитет (АЭИ) – важная часть иммунитета, направленная на минимизацию патогенных свойств бактериальных липополисахаридов; интегральная оценка эффективности работы АЭИ осуществляется при помощи двух авторских методов исследования: «СОИС-ИФА» и «ЛПС-тест-ИФА».

Белки острой фазы – сывороточные белки (амилоид, ЛПС-связываю-щий и С-реактивный белки, маннозасвязывающий лектин, трансферрин, фибриноген, др.) являются обязательным компонентом острой фазы воспаления, вырабатываются гепатоцитами с интенсивностью, определяемой, главным образом, объемом поступления кишечного эндотоксина в портальный кровоток; активируют систему комплемента, выполняют функцию опсонинов и хемотаксических факторов.

Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) – повышает регенеративную способность, активирует иммунную систему и, предположительно, повышает эндотоксин-связывающую активность крови.

В-лимфоциты – основные клетки гуморального иммунитета, содержат на своей поверхности случайно синтезированный и экспрессированный иммуноглобулин (sIg), который выполняет функцию рецептора, его взаимодействие с антигеном обусловливает появление плазмоцита (продуцирующего лишь один вид антител) и клона клеток памяти.

Воспаление – адаптивная реакция иммунной системы, направленная на уничтожение и элиминацию антигенно чужеродного агента и замещение поврежденной части органа соединительной тканью, может иметь исключительно патогенную (аутоиммунную) направленность своего действия, быть причиной частичной утраты функции органа при гиперергическом течении воспалительного процесса.

Врожденный иммунитет – эволюционно наиболее «старый» компонент «быстрого реагирования» на инфекцию, который реализуется при помощи гранулоцитов, макрофагов, антимикробных пептидов и активации системы комплемента по альтернативному пути, способных блокировать процессы репликации инфекционного агента. Другим, очень важным (недавно постулированным [53]), свойством врожденного иммунитета является его способность регулировать активность адаптивного иммунитета. Врожденный иммунитет при помощи PRR (pattern-recognition receptors) распознает исключительно общие (высоко консервативные) микробные антигены, получившие название PAMP (pathogen-associated molecular patterns). Ниболее важным рецептором, активирующим врожденный иммунитет является TLR4.

Генерализованный феномен Шварцмана (синоним: феномен Санарелли-Шварцмана) – экспериментальная модель SIRS и СПОН, которая воспроизводится на кроликах путем двукратного (с интервалом в 24 часа) внутривенного введения ЛПС (в суммарной дозировке на порядок меньшей шокогенной). Патогенный эффект определяется аутоагрессивностью ПЯЛ и ДВС-синдромом, обусловливающих повреждение почек (главного ЭТ-выделяющего органа [55-57]) и острую почечную недостаточность, которая определяет прогрессирование SIRS и, как следствие, обусловливает развитие СПОН.

Главный комплекс гистосовместимости (major histocompatibility complex – МНС) – включает три группы генов (I, II и III классов), кодирующих синтез соответствующих молекул, часть из которых (МНС I и II классов) участвует в презентации пептидов Т-лимфоцитам.

Гликолипид Re-хемотипа (ГЛП) – наиболее генетически дефектная (лишенная полимерсинтетаз) форма ЛПС (Re-мутантных штаммов) граммотрицательных бактерий, которая состоит из липида А и трех остатков кетодезоксиоктулоновой кислоты.

Гранулоцитарное звено АЭИ – основано на способности лейкоцитов связывать эндотоксин при помощи Fс-зависимого механизма и, возможно, иных вариантов взаимодействия ЛПС с компонентами мембраны клетки, результатом которого является активация адгезивной и антибактериальной функции.

Гранулоциты – см. полиморфноядерные лейкоциты.

Гуморальное звено АЭИ – основано на способности ряда гуморальных компонентов плазмы крови связывать эндотоксин и снижать его биологическую активность, таковыми являются антитела (в первую очередь к наиболее общей антигенной детерминанте бактериальных липополисахаридов – гликолипиду Re-хемотипа), липопроитеиды высокой удельной плотности, альбумин и иные опсонины.

Диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) – характеризуется множественным повреждением целостности эндотелиальной выстилки и пристеночным тромбообразованием в микрососудах, преимущественно в венулах; имеет несколько фаз своего развития (гиперкоагуляция и гипокоагуляция, кровоточивость и кровотечение), является частью системного ответа организма на эндотоксиновую агрессию.

Иммунитет – способ защиты организма от всех чужеродных антигенов эндогенной и экзогенной природы.

Иридоциклит – см. передний увеит.

Клетки Купфера – печеночные фагоциты, которые выстилают кровеносные синусоиды, являются самой многочисленной популяцией фиксированных макрофагов, играют важную роль в формировании общей резистентности организма, противовирусном, антибактериальном и противоопухолевом иммунитете.

Комплемент – система сывороточных белков, циркулирующих в общем кровотоке в неактивной форме, активация которых обусловливает повреждение клеточный мембраны.

Костный мозг – основной источник всех стволовых клеток, место миелопоэза (моноциты, нейтрофилы, базофилы, эозинофилы) и лимфопоэза (В-лимфоциты и юные формы Т-лимфоцитов).

Лейкопения – значительное уменьшение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в крови, которое может быть следствием истощения или угнетения миелоцитарного ростка костного мозга, перераспределения гранулоцитов в маргинальный пул и очаг воспаления.

Лейкоцитоз – значительное увеличение количества полиморфно-ядерных лейкоцитов в крови, является следствием «раздражения» миелоцитарного ростка костного мозга, которое может быть индуцировано эндотоксиновой агрессией [97].

Лейкоциты: гранулоциты, лимфоциты и моноциты, адгезивная, синтетическая и бактериоцидная активность которых может определяться концентрацией эндотоксина в общем кровотоке [97].

Лиганд – макромолекула, способная взаимодействовать с рецептором, который осуществляет челночный транспорт молекул к лизосомам.

Лимфопения – значительное снижение в крови количества лимфоцитов, которое может быть прямым следствием гормонального или лекарственного воздействия, истощения или угнетения миелоцитарного ростка костного мозга.

Лимфоцитоз – значительное увеличение в крови количества лимфоцитов, которое является следствием активации миелоцитарного ростка костного мозга.

Лимфоциты – агранулярные лейкоциты, представленные в крови популяциями Т-, В- и НК-клеток.

Липид А – наиболее консервативный компонент молекулы ЛПС, входит в состав всех эндотоксинов и определяет общность их биологических свойств, среди которых способность: индуцировать синтез цитокинов и белков острой фазы; активировать протеинкиназу С (снимающую репрессию с генома) и врожденный иммунитет, эндокринную и центральную нервную систему, гемостаз и перекисное окисление липидов, лимфоциты и макрофаги, гранулоциты и тромбоциты; вызывать повышение температуры тела, лейкоцитоз и тромбоцитоз (или пению); обусловливать развитие самых различных синдромов (АФС, ДВС, SIRS, полиорганной недостаточности и др.).

Липополисахарид (ЛПС) – обязательный компонент клеточный мембраны всех граммотрицательных микроорганизмов (бактерий и кокков), который освобождается в окружающую среду в результате естественного процесса самообновления клеточного пула или насильственного разрушения. Молекула ЛПС состоит из трех фрагментов: липида А, ядра и полисахарида. Первый определяет весь спектр общих биологических эндотоксинов, в основе которого лежит способность взаимодействовать с многочисленными рецепторами (в т.ч. СD14 и Toll 14), которые задают уровень активности врожденного и адаптивного иммунитета. Последние два фрагмента молекулы ЛПС обусловливают видоспецифичность микроорганизмов, что является основой серологической их верификации (далее – см. эндотоксин).

Липопротеиды высокой удельной плотности (ЛПВП) – обязательный компонент плазмы крови, осуществляющий транспорт холестерина в эндокринные органы (как сырья для синтеза гормонов), который в определенной степени может блокироваться избытком в кровотоке эндотоксина, поскольку последний обладают более высоким сродством к ЛПВП.

«ЛПС-тест-ИФА» – определяет интегральные показатели гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета, метод основан на способности гранулоцитов связывать бактериальные липополисахариды при помощи Fc-зависимого механизма, наиболее информативным является интегральный показатель оценки резервной способности лейкоцитов связывать эндотоксин.

Макрофаг – тканевый фагоцит, который принято считать конечным продуктом дифференцировки моноцита. Однако имеются данные, которые свидетельствуют о возможности трансдифференцировки клеток Купфера в моноцит, поступления в гемоциркуляцию и трансформации в альвеолярные макрофаги. Макрофаги обладают киллерной и антигенпрезентирующей функцией, продуцируют цитокины, которые являются медиаторами клеточного «общения» (взаимодействия) и эндогенными регуляторами иммунного ответа.

Маргинальный лейкостаз – одна из первых фаз воспалительной реакции (в частности SIRS), характеризующаяся образованием гранулоцитарных конгломератов у стенки сосудов (преимущественно терминальных венул и артериол), образование которых нередко сопровождается альтерацией эндотелиальных клеток и десмолитическими изменениями основного вещества соединительной ткани, периваскулярным отеком.

Местный феномен Шварцмана – местная гнойно-некротическая реакция, которая развивается в месте инъекции ЛПС и последующего (через 24-26 часов) внутривенного введения ЭТ. Основным фактором патогенеза феномена является аутоагрессивность гранулоцитов.

«Микро-ЛАЛ-тест» – модификация ЛАЛ-теста, которая способна определять концентрацию эндотоксина в биологических жидкостях.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС I и II классов) – участвуют в презентации антигена Т-лимфоцитам.

Моноцит – клетка крови, которая при миграции в органы и ткани дифференцируется в органоспецифичные макрофаги.

Натуральные киллеры – разновидность лимфоцитов, которые обладают цитотоксичной активностью по отношению к вирус-содержащим и мутировавшим клеткам, являются частью неспецифического иммунитета.

Нуклеарный фактор (NF-kB) – способен перемещаться в ядро клетки и стимулировать транскрипцию различных генов воспалительного и иммунного ответа.

Общая патология – наука «о наиболее общих закономерностях патологических процессов, о тех главных ее чертах, которые лежат в основе любой болезни независимо от вызвавшей ее причины, индивидуальных особенностей организма, специфических условий окружающей среды, методов исследования (клинические, морфологические, функциональные) и т.п.» [Д.С. Саркисов].

Острофазные белки – см. белки острой фазы.

Панувеит – заболевание, в основе которого лежит воспалительный процесс всех сосудистых оболочек глаза.

Передний увеит – воспалительное заболевание сосудистой оболочки передней камеры глаза.

Перекисное окисление липидов (ПОЛ) – физиологический процесс самообновления липидного компонента клеточных мембран, интенсивность которого определяется активностью соответствующих ферментных систем; может носить патогенный характер и является одним из стереотипных общепатологических механизмов повреждения, наиболее ярко манифестируется при реперфузионном синдроме в миокарде.

Пиноцитоз – процесс поглощения и уничтожения клетками макромолекулярных соединений (белков, вирусов, гликопротеинов, липополисахаридов, липопротеинов, нуклеиновых кислот, др.).

Плазмоцит (синоним: плазматическая клетка) – АТ-продуцирующая клетка, является конечным продуктом дифференцировки В-лимфоцита.

Полиморфно-ядерные лейкоциты: нейтрофилы, базофилы и эозинофилы. Первые являются наиболее многочисленной популяцией среди гранулоцитов крови и основной эффекторной клеткой «раннего» иммунного ответа и воспалительной реакции на инфекционный агент.

Рецептор – сигнальная молекула клеточной мембраны, специфически взаимодействующая с определенными внеклеточными молекулами.

Селектины – см. адгезивные молекулы.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) – является наиболее тяжелой формой SIRS, развитию которого предшествует недостаточность функции почек (наиболее важного ЛПС-выделяющего органа); в условиях длительной интенсивной терапии маргинальный лейкостаз сменяется (как следствие истощения миелопоэза) выраженным отечным синдромом, который является наиболее патогномоничным для СПОН.

Системная эндотоксинемия. Биологический феномен участия кишечного ЛПС в регуляции базовой активности адаптивных систем, является физиологическим явлением, но может менять биологический вектор своего действия и трансформироваться в повреждающий – эндотоксиновую агрессию [97-100].

«СОИС-ИФА» (Скрининг Оценка Иммунного Статуса) – определяет интегральные показатели гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета, используется для выявления скрытопротекающих заболеваний [3, 88].

Т-лимфоциты – основной элемент клеточного иммунитета, распознающий и уничтожающий чужеродные клетки при непосредственном контакте; различают CD8 Т-клетки киллеры, СD4 Т-клетки воспаления (Th1), которые привлекают в зону проникновения антигенов макрофаги (посредством производства хематтрактантов) и CD4 T-клетки хелперы (Th2).

Фагоцитоз – процесс поглощения и уничтожения макрофагами и гранулоцитами бактерий, крупных вирусов и др. чужеродных клеток в фаголизосомах, продукты разрушения которых выводятся за пределы фагоцитов или экспрессируются на их поверхности, выступая в качестве рецепторов.

Фактор некроза опухолей (ФНО) – один из наиболее важных противовоспалительных интерлейкинов (синонимы: кахектин, кахексин), является медиатором действия эндотоксина.

Эндотоксин – выполняет в организме важную адаптивную или патогенную роль, вектор биологического действия которого определяется общей концентрацией бактериальных липополисахаридов в системном кровотоке и активностью антиэндотоксинового иммунитета (см. «липополисахарид»). Содержание эндотоксина в общей гемоциркуляции зависит: от объема его поступления из кишечника в портальный кровоток (увеличивается при повышении кишечной проницаемости, дисбактериозе, синдроме раздраженного кишечника, приеме алкоголя и жирной пищи), барьерной и выделительной функции печени (снижается при гепатитах, циррозе, холангите, холестите), степени сброса портальной крови по шунтам (увеличивается при стрессе); степени потребности в ЛПС органов и тканей.

Эндотоксиновая агрессия – общепатологический фактор развития заболеваний и синдромов, обусловленный избытком эндотоксина в общем кровотоке и недостаточностью АЭИ с лабораторной и клинической манифестацией, реализация которого в ту или иную нозологическую форму заболевания (или синдром) определяется конституциональной и/или приобретенной предрасположенностью» [96].

Эндотоксиновая толерантность – неспособность организма повышать температуру тела в ответ на избыточную концентрацию эндотоксина в общей гемоциркуляции.

Эндотоксиновый шок – см. синдром полиорганной недостаточности.

Эндофтальмит – клиническая разновидность генерализованного увеита с абсцессом в стеловидном теле. В отличии от панофтальмита сохраняется полная подвижность глазного яблока и отсутствует экзофтальм, является осложнением проникающего ранения глазного яблока, переднего или заднего увеита, ползучей язвы роговицы или внутриглазной операции. Является апогеем внутриглазного воспаления и финалом зрительных функций.

Эндоцитоз – см. пиноцитоз и фагоцитоз.

Эпитоп – см. антигенная детерминанта.

CD14-рецептор – белок участвующий в распознавании ЛПС миелоцитарными клетками.

ELAM – эндотелиально-лейкоцитарные адгезивные молекулы (интегрины), осуществляют стойкое прикрепление гранулоцитов к эндотелиальным клеткам.

EU – международная единица активности эндотоксина, в зависимости от молекулярного веса бактериального липополисахарида может составлять от 10 до 20 пкг.

LPB – ЛПС-связывающий белок, участвует в презентации (передаче) эндотоксина рецептору CD14 макрофагов и В-лимфоцитов.

SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – синдром системного воспалительного ответа является наиболее тяжелой формой эндотоксиновой агрессии, которая лежит в основе развития полиорганной недостаточности.

TLR4 – рецептор врожденного иммунитета человека, посредством которого ЛПС его активирует.

TNF – см. фактор некроза опухолей

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Азнабаев М.Т. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении травматических эндофтальмитов // Вестн. офтальмологии. – 2001. – Т. 117. – № 3. – С.29-31.

2. Аликова Т.Т., Батманов Ю.Е., Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Показатели системной эндотоксинемии и титров антибактериальных антител у больных с передними увеитами неясной этиологии // Вестн. РГМУ. – 2003. – Т. 29. – № 3. – С. 43-46.

3. Аниховская И.А. Выявление групп риска, выбор тактики обследования и оценка эффективности лечения различных заболеваний по показателям антиэндотоксинового иммунитета: Автореф. … канд. мед. наук. – М., 2001. – 19 с.

4. Аниховская И.А. Антиэндотоксиновое направление в лечении заболеваний // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 61-62.

5. Аниховская И.А., Вышегуров Я.Х., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Повышенные титры антител к бифидумбактериям как маркер дисбактериоза кишечника // Физиология человека. – 2005. – № 2. –
С. 132-134.

6. Аниховская И.А., Вышегуров Я.Х., Усов И.А., Яковлев М.Ю. Бифидобактерии как средство профилактики и лечения эндотоксиновой агрессии у пациентов с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии и обострения // Физиология человека. – 2004. – Т. 30. – № 6. – С. 125-127.

7. Аниховская И.А., Лазарева С.И., Вышегуров Я.Х. и др. Энтеросорбция как средство лечения и профилактики эндотоксиновой агрессии // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 63-64.

8. Аниховская И.А., Опарина О.Н., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома // Физиология человека. – 2006. – Т. – 32. – № 2. – С. 87-91.

9. Анохин В.А., Булатова Г.Р., Крупник А.Н., Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия и бронхообструктивный синдром при острой респираторной вирусной инфекции у детей // Казанский мед. журн. – 1992. – № 2. – С. 8-12.

10. Архангельский В.Н. Руководство по глазным болезням. – М., 1960. –
328 с.

11. Ахмина Н.И. Перинатальная охрана здоровья детей с конституциональной предрасположенностью к заболеваниям: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 40 с.

12. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Юдина Н.Н. Экспериментальное обоснование безопасных концентраций электролизатного раствора гипохлорида натрия для интраокулярного введения // Вестн. ОГУ. – 2004. – № 4. – С. 191-195.

13. Бельчик Ю.Ф. Коррекция нарушений антиэндотоксинового иммунитета при гнойно-воспалительных заболеваниях у доношенных новорожденных детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 24 с.

14. Белянина А.Ф. Эффективность хирургического лечения тяжелых посттравматических эндофтальмитов // Офтальмол. журн. – 1992. – № 4. – С. 203-204.

15. Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Определение эндотоксина граммотрицательных бактерий в крови человека // Микробиология. – 2002. – № 2. – С. 83-89.

16. Быковская Г.Н. Значение иммунологических факторов в патогенезе двухсторонних и односторонних увеитов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 27 с.

17. Вышегуров Я.Х., Аниховская И.А., Расческов А.Ю. и др. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза иридоциклитов различного происхождения и ее этиология // Физиология человека. – 2006. – Т. 32. – № 6. – С. 117-119.

18. Вышегуров Я.Х., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе увеитов неясной этиологии // Успехи современной биологии. – 2004. –
№ 6. – С. 581-588.

19. Галактионов В.Г. Иммунология. – М.: РИЦМЭК, 2000. – 488 с.

20. Гундорова Р.А., Быков В.П. Закрытая витрэктомия в лечении посттравматического эндофтальмита // Офтальмол. журн. – 1984. – № 5. – С. 267-269.

21. Гундорова Р.А., Быков В.П., Величко В.А. Первый опыт применения аутосыворотки в лечении посттравматического эндофтальмита// Клин.офтальмология. – 2004. – № 3. – С. 18-20.

22. Гундорова Р.А., Быков В.П., Величко В.А. Лечение эндофтальмита с использованием аутосыворотки крови // Офтальмохирургия и терапия. – 2004. – Т. 4. – № 3. – С. 27-29.

23. Гундорова Р.А., Макаров П.В., Слепова О.С. и др. Клинико-иммунологические критерии активности воспалительной реакции и аутолимфокинотерапии при проникающих ранениях глаза // Вестн. офтальмологии. – 1996. – Т. 112. – № 3. – С. 19-21.

24. Гусева М.Р. Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1996. – 63 с.

25. Гусева М.Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у детей // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 1. – С. 15-19.

26. Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н., Теплова С.Н., Алехина Т.В. Иммунологические особенности увеитов при системных заболеваниях // Вестн. офтальмологии. – 2004. – Т. 120. – № 4. – С. 24-26.

27. Ермакова Н.А. Общие представления о патогенезе увеитов // КОФ. – 2003. – Т. 4. – № 4. – С. 1-6.

28. Ермоленко В.М., Николаев А.Ю., Захарова Е.А. и др. Идиопатический острый тубулоинтерстициальный нефрит с увеитом // Тер.архив. – 2005. – Т. 77. – № 6. – С. 73-75.

29. Жукова О.Е., Евгунова Г.А. Этиологическая роль некоторых вирусов в заболеваниях глаз // Вестн. офтальмологии. – 1991. – № 1. – С. 58-60.

30. Зайцева Н.С. Итоги и перспективы развития иммунологических исследований в офтальмологии // Актуальные вопросы офтальмологии. – М., 1995. – С. 189-217.

31. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеиты. – М.: Медицина, 1984. – 318 с.

32. Захаров В.Д., Глинчук Я.И. Лазаренко Л.Ф., Косточкина М.В. Результаты хирургического лечения больных с хроническими увеитами // Офтальмохирургия. – 1990. – № 4. – С. 52-58.

33. Зинкевич О.Д., Аниховская И.А., Яковлев М.Ю. и др. Патент РФ
№ 2169367. («Микро-ЛАЛ-тест»). Способ определения активности эндотоксина (варианты).

34. Зубаиров Д.М. Синдром ДВС в свете теории непрерывного свертывания крови // Казан. мед. журн. – 1988. – № 5. – С. 321-325.

35. Каган Л.Г. Гиперэндотоксинемия при дисбиозах, вызванных антибиотикотерапией, и ее коррекция пробиотиками в гериатрической практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 24 с.

36. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Кричевская Г.И. и др. Клинико-иммунологические особенности периферических увеитов у детей и подростков. Дифференцированная тактика лечения // Вестн. офтальмологии. – 1997. – Т. 113. – № 3. – С. 23-25.

37. Катаргина Л.А., Сидорова Т.В., Чеснокова Н.Б., Кузнецова Т.П. Клиническое значение антиокислительной активности крови и слезной жидкости при эндогенных увеитах у детей // Вестн. офтальмологии. – 2003. – № 2. – С. 20-21.

38. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. – М.: Медицина, 2000. – 320 с.

39. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). – М.: 4-й филиал Воениздата, 1998. – 203 с.

40. Ковалевский Е.И. Офтальмология (избранные лекции). – М.: Медицина, 1996. – 240 с.

41. Кондратенко Ю.Н., Чумак Н.В. Опыт комплексного хирургического лечения больных с послеоперационными острым эндофтальмитом и рецидивирующим увеитом при катарактальной хирургии // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. науч. ст. – М., 2004. – С. 156-164.

42. Конев Ю.В. Системная эндотоксинемия и клинико-патогенетические особенности течения атеросклероза и ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – М., 1997. – 44 с.

43. Лазарева С.И. Роль эндотоксинемии в возникновении антифосфолипидного синдрома у новорожденных детей, родившихся от матерей с кардиоваскулярной патологией: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2002. – 22 с.

44. Лазарева С.И., Аниховская И.А., Марачев А.А. и др. Кишечный липополисахарид в патогенезе антифосфолипидного синдрома у матерей и их новорожденных детей // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 22-23.

45. Лебедев К.А. Клинический анализ крови с определением субпопуляций лимфоцитов и возможные ошибки его интерпретации // Физиология человека. – 2001. – № 4. – С. 104-107.

46. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Интерпретация клинического анализа крови с определением субпопуляций лимфоцитов при воспалении // Аллергия и иммунология. – 2002. – № 1. – С. 50-54.

47. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение). – М., 2003. – 443 с.

48. Лиходед В.Г., Аниховская И.В., Хабриев Р.У., Яковлев М.Ю. Fc-зависимое связывание эндотоксинов грамотрицательных бактерий полиморфноядерными лейкоцитами крови человека // Микробиология. – 1996. – № 2. – С. 76-79.

49. Лиходед В.Г., Ющук Н.Д., Яковлев М.Ю. Роль эндотоксина граммотрицательных бактерий в инфекционной и неинфекционной патологии // Архив патологии. – 1996. – № 2. – С. 8-13.

50. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Аполлонин А.В. и др. Способ оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета в отношении граммотрицательных бактерий (ЛПС-Тест-ИФА). – Патент РФ
№ 2088936, 1996.

51. Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю., Лиходед Н.В. и др. Состояние антиэндотоксинового иммунитета при экспериментальном кишечном дисбактериозе у мышей // Микробиология. – 1998. – № 4. – С. 14-16.

52. Лобзин Ю.В., Волжанин В.М., Финогеев Ю.П. и др. Инфекционные болезни с поражением органа зрения. – СПб., 2003. – 210 с.

53. Лукина Е.А. Система мононуклеарных фагоцитов и биологические эффекты провоспалительных цитокинов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. – № 5. – С. 52-56.

54. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. – М., 1981. – 272 с.

55. Мамбеткулова Г.К., Ишбердина Л.Ш., Мальханов В.Б. Иммунологические и иммуногенетические особенности увеитов при синдроме Фогта-Коянаги // КОФ. – 2003. – Т. 4. – № 4. – С. 157-160.

56. Меджитов Р., Джаневей Ч. Врожденный иммунитет // Казан. мед. журн. – 2004. – № 3. – С. 161-167.

57. Мечников И.И. Этюды о природе человека. – М.: Изд-во АМН СССР, 1961. – 288 с.

58. Мешков М.В., Аниховская И.А., Гатауллин Ю.К., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза расстройств гемостаза у детей с урологической патологией // Урология. – 2006. – № 1. – С. 15-19.

59. Мешков М.В., Аниховская И.А., Савельев А.А. и др. Почки человека как важный эндотоксин-выделяющий орган // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 26.

60. Мешков М.В., Аниховская И.А., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин в регуляции системы гемостаза и патогенезе ДВС-синдрома // Физиология человека. – 2005. – Т. 31. – № 6. – С. 91-96.

61. Морозов В.И., Яковлев А.А. Эндофтальмит // Фармакотерапия глазных болезней. – М., 1989. – С. 118-119.

62. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 255 с.

63. Паттерсон Р., Греммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни (диагностика и лечение). – М.: ГЭОТАР., – 2000. – 733 с.

64. Пеньков М.А., Мирошник Д.М. Профилактика внутриглазной раневой инфекции // Офтальмол. журн. – 1991. – № 3. – С. 183-184.

65. Пермяков Н.K., Аниховская И.А., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Иммуноморфологическая оценка резервов связывания эндотоксина полиморфноядерными лейкоцитами // Aрхив патологии. – 1995. – № 2. – С. 4-7.

66. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Галанкин В.Н. Эндотоксин и система полиморфноядерного лейкоцита // Архив патологии. – 1989. – Т. 51. – № 5. – С. 4-6.

67. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю. Патология органов пищеварения и системная эндотоксинемия // Архив патологии. – 1989. – Т. 51. – № 12. – С. 74-79.

68. Пермяков Н.К., Яковлев М.Ю., Миронюк А.А. Эндотоксин кишечной микрофлоры в патологии печени // Архив патологии. – 1989. – № 9. –
С. 3-9.

69. Пучковская Н.А., Шульгина Н.С., Минаев М.Г., Игнатов Р.К. Иммунология глазной патологии. – М.: Медицина, 1983. – 208 с.

70. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. – М.: Медицина, 1974. – 215 с.

71. Родин С.С. Современные подходы к лечению экзогенного бактериального эндофтальмита // Офтальмол. журн. – 1992. – № 4. – С. 235-238.

72. Савко В.В. Результаты витрэктомии при рецедивирующих увеитах // Офтальмол. журн. – 1988. – № 2. – С. 79-81.

73. Савко В.В., Дегтяренко Т.В., Нарицына Н.И. и др. Иммунокоррегирующее действие пиридоксофота при увеитах // Офтальмол. журнал. – 2002. – № 2. – С. 4-6.

74. Салахов И.М., Ипатов А.И., Конев Ю.В., Яковлев М.Ю. Современные аспекты патогенеза эндотоксинового шока // Успехи современной биологии. – М., 1998. – № 1. – С. 33-49.

75. Салахов И.М., Созинов А.С., Абдулхаков С.Р. и др. Однократная эндотоксиновая агрессия вызывает дозонезависимую обратимую активацию клеток Ито печени крыс без трансдифференцировки в миофибробласты // Бюлл. экспер. биол. и мед. – 2000. – № 10. – С. 449-452.

76. Серов В.Н., Аныкина Н.В., Яковлев М.Ю. и др. Диагностика и терапия эндотоксинового шока. Обзор литературы // М., ВНИИМИ.- Экспресс-информация. – Хирургия. – Вып. 3. – С. 14-27.

77. Семесько С.Г., Беляков Н.А. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе увеитов // Мед. академ. журн. – 2005. – Т. 5. – № 1. – С. 33-44.

78. Слепова О.С., Быковская Л.А., Катаргина В.Н. и др. Клинико-иммунологические факторы риска и подходы к профилактике заболевания парного глаза у больных с односторонними увеитами // Офтальмохирургия и терапия. – 2002. – Т. 2. – № 1. – С. 49-52.

79. Сухина Л.А., Зорина М.Б., Смирнов А.Ф., Сухина И.В. Характер инфицирования проникающих ранений глазного яблока в различные сроки после тяжелой травмы и ближайшие исходы лечения // Офтальмол. журн. – 1992. – № 4. – С. 200-203.

80. Таболин В.А., Бельчик Ю.Ф., Чабаидзе Ж.Л., Яковлев М.Ю. Показатели антиэндоток-синового иммунитета у новорожденных в норме и патологии // Международный журнал иммунореабилитации. – 2000. – № 1. – С. 131-137.

81. Таболин В.А., Бельчик Ю.Ф., Лазарева С.И., Яковлев М.Ю. Современные подходы к лечению токсико-септических состояний у новорожденных детей // Педиатрия. – 2002. –№ 1. – С. 31-35.

82. Таболин В.А., Ильина А.Я., Лазарева С.И., Яковлев М.Ю. Роль эндотоксина кишечной микрофлоры в развитии антифосфолипидного синдрома // Детская больница. – 2003. – № 3. – С. 39-43.

83. Тареева И.Е., Кравец Т.А., Проскурнева Е.П. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, сочетающийся с увеитом // Тер. архив. – 1986. – № 8. – С. 89-92.

84. Теплинская Л.Е. Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы терапии эндогенных увеитов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1992. – 59 с.

85. Теплинская Л.Е. Современный взгляд на проблему увеитов // Актуальные вопросы офтальмологии. – М., 2000. – С. 32-38.

86. Третьяк Е.Б., Сыроедова О.Н., Рябцева А.А., Сучков С.В. Современные представления о патогенезе аутоиммунных увеитов // КОФ. – 2003. – Т. 4. – № 4. – С. 144-148.

87. Уразаев Р.А., Крупник А.Н., Яковлев М.Ю. Эндотоксинемия в раннем периоде адаптации новорожденных и их матерей // Казан. мед. журн. – 1992. – № 2. – С. 114-118.

88. Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю., Аниховская И.А. и др. Способ оценки резистентности организма (SOIS-IFA).- Патент РФ № 2011913, 1994.

89. Чижиков Н.В., Лиходед В.Г., Светухин А.М., Яковлев М.Ю. Эндотоксин кишечной микрофлоры в клинике и патогенезе хронической ишемии нижних конечностей. – Пенза, 2002. – 169 с.

90. Чижиков Н.В., Аниховская И.А., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в патогенезе атеросклероза // Успехи современной биологии. – 2001. – № 3. – С. 266-274.

91. Шаимова В.А. Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия. – 2004. – № 3. – С. 30-32.

92. Энукидзе Г.Г., Аниховская И.А., Марачев А.А. и др. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе бесплодия или антиэндотоксиновая составляющая ее лечения // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. – № 1. – С. 29-30.

93. Энукидзе Г.Г., Аниховская И.А., Марачев А.А., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия в патогенезе хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза или антиэндотоксиновое направление их терапии // Акушерство и гинекология. – 2005. – № 3. – С. 42-45.

94. Южаков А.М., Быков В.П., Зюрняева И.Д., Гогодзе М.Д. Новые перспективы в лечении внутриглазной инфекции // Вестн. офтальмологии. – 2000. – Т. 116. – № 2. – С. 20-22.

95. Яковлев М.Ю. Эндотоксиновый шок // Казанский мед. журн. – 1987. – № 3. – С. 207-211.

96. Яковлев М.Ю. Роль кишечной микрофлоры и недостаточность барьерной функции печени в развитии эндотоксинемии и воспаления // Казан. мед. журн. – 1988. – № 5. – С. 127-128.

97. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1993. – 55 с.

98. Яковлев М.Ю. "Эндотоксиновая агрессия" как предболезнь или универсальный фактор патогенеза заболеваний человека и животных // Успехи совр. биол. – 2003. – Т. 123. – № 1. – С. 31-40.

99. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека // Физиология человека. – 2003. – Т. 29. – № 4. – С. 98-109.

100. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия – эндотоксиновая агрессия – SIR – синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи // Бюлл. ВНЦ РАМН. – 2005. –№ 1. – С. 15-18.

101. Яковлев М.Ю., Крупник А.Н., Бондаренко Е.В. и др. Диагностическая информативность иммуноморфологической идентификации эндотоксин-положительных гранулоцитов в клинике и эксперименте // Актуальные вопросы теоретической и прикладной инфекционной иммунологии, механизмы противоинфекционного иммунитета. – М., 1987. – С. 127-128.

102. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. и др. Эндотоксининдуцированные повреждения эндотелия // Архив патологии. – 1996. – № 2. – С. 3-9.

103. Яковлев М.Ю., Лиходед В.Г., Аниховская И.А. и др. Использование показателей антиэндотоксинового иммунитета для объективной оценки сопротивляемости организма и эффективной терапии // Мед. журн. России. – 1998. – № 1-2. – С. 139-143.

104. Adamus G., Chan C.C. Experimental autoimmune uveitis: multiple antigens, diverse diseases // Int.Rev.Immunol. – 2002. – Vol. 21. – № 2. – P. 209-229.

105. Alfaro D.V., Roth D., Liggett P.E. Posttraumatic endoftalmitis. Causative organisms, treatment and prevention // Retina. – 1994. – Vol. 14. – № 3. – P. 206-211.

106. Allen J.B., McGahan M.C., Ogawa Y. et al. Intravitreal transforming growth factor-beta 2 decreases cellular infiltration in endotoxin-induced ocular inflammation in rabbits // Curr.Eye.Res. – 1996. – Vol. 15. – № 1. – P. 95-103.

107. Allen J.B., Keng T., Privalle C. Nitric Oxide and Peroxynitrite Production in Ocular Inflammation // Environ. Health. Perspect. – 1998. – Vol. 106. – Suppl. 5. – P. 1145-1149.

108. Amberger A., Maczek C., Jurgens G. et al. Co-expression of ICAM-1, VCAM-1, ELAM-1 and Hsp60 in human arterial and venous endothelial cells in response to cytokines and oxidized low-density lipoproteins // Cell. Stress. Chaperones. – 1997. – Vol. 2. – № 2. – P. 94-97.

109. Anikhovskaya I., Yakovlev M. Screening endotoxin test system «SOIS-IFA» in differ-rential diagnostics of hidden diseases // J.Endotoxin Research. – 2000. – Vol. 6. – № 2. – P. 120-121.

110. Baatz H., Pleyer U., Thiel H.J., Hammer C. In vivo study of leukocyte-endotelium interaction in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1995. – Vol. 36. – № 10. – P. 1960-1967.

111. Becker M.D., Crespo S., Martin T.M. et al. Intraocular in vivo imaging of activated T-lymphocytes expressing green-fluorescent protein after stimulation with endotoxin // Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. – 2001. – Vol. 239. – № 8. – P. 609-612.

112. Becker M.D., Garman K., Whitcup S.M. et al. Inhibinion of leukocyte sticking and infiltration, but not rolling, by antibodies to ICAM-1 and LFA-1 in murine endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophtalmol.Vis.Sci. – 2001. – Vol. 42. – P. 2563-2566.

113. Behar-Cohen F.F., Thillaye-Goldenberg B., Bizemont T. EIU in the rat promotes the potential of syngeneic retinal cells injected into the vitreous cavity to induce PVR // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2000. – Vol. 41. – № 12. – P. 3915-3924.

114. Bosch-Morrell F., Roma J., Puertas F.J. et al. Efficacy of the antioxidant ebselen in experimental uveitis // Free Radic. Biol. Med. – 1999. – Vol. 27. – № 3-4. – P. 388-391.

115. Brade H., Opal S.M., Vogel S.N., Morrisson D.C. (edited) Endotoxin in health and disease. – New-York – Basel, 1999. – 950 p.

116. Bode R.C. A Continuing Evolution in Our Understanding of the Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and the Multiple Organ Dysfunction (MODS) // Ann.Intern.Med. – 1996. – Vol. 125. – № 8. – P. 680-687.

117. Brezin A.P. Semiology and classification of uveitis // Rev.Prat. – 1999. – Vol. 49. – № 18. – P. 1982-1988.

118. Brito B.E., O’Rourke L.M., Pan Y. et al. Murine endotoxin-induced but not immune complex-induced uveitis, is dependent on the IL-8 receptor homolog // Curr.Eye.Res. – 1999. – Vol. 19. – № 1. – P. 76-85.

119. Broekhuyse R.M., Kuhlmann E.D. Uveitigenic 28/30 kD polypeptides in pigment epithelial membranes of the retina // Ocular. Immunol. Inflamm. – 1997. – Vol. 5. – № 1. – P. 19-26.

120. Calber V.L., Shaer B., Muhaya M. et al. Increased CD4+ expression and decreased IL-10 in the anterior chamber in idiopathic uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 9. – P. 2019-2024.

121. Correia J., Barbosa P., Paiva P. et al. Uveitis // Acta Med.Port. – 1998. – Vol. 11. – № 10. – P. 877-881.

122. Cuello C., Wakefield D., Girolamo N.D. Neutrophil accumulation correlates with type IV collagenase/gelatinase activity in endotoxin-induced uveitis // Br.J.Ophthalmol. – 2002. – Vol. 86. – P. 290-295.

123. Dobrin R.S., Vernier R.L., Fish A.L. Acute eosinophilic intersticial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph node granulomas and anterior uveitis // Am.J.Med. – 1975. – Vol. 59. – P. 325-333.

124. Dusch-Samper A., Menezo J., Hurtado-Sario M. Endoftalmitis following penetrating eye injuries // Acta Ophthalmol.Scand. – 1997. – Vol. 75. – № 1. – P. 104-106.

125. Fleisher L.N., Ferrel J.B., McGahan M.C. Synergistic uveitis effects of TNF alpha and IL-1 beta // Invest.Ophthalmol. Vis. Sci. – 1992. – Vol. 3. – P. 2120-2127.

126. Forrester J.V., Cornall R.J. Tolerance and autoimmune in the eye: a role for CD8 cells in organ-specific autoimmunity in the retina // Immunology. – 2003. – Vol. 110. – № 3. – P. 293-295.

127. Glembot T.M., Britt L.D., Hill M.A. Lack of direct endotoxin-induced vasoactive effects on isolated skeletal muscle arterioles // Shock. – 1995. – Vol. 3. – № 3. – P. 216.

128. Gregerson D.S. Peripherial expression of ocular antigens in regulation and therapy of ocular autoimmunity // Int.Rev.Immunol. – 2002. – Vol. 21. – № 2-3. – P. 101-121.

129. Guex-Crosier Y., Wittwer A.J., Roberge F.G. Intraocular production of a cytocine (CINC) responsible for neutrofil infiltration in endotoxin-induced uveitis // Br.J.Ophthalmol. – 1996. – Vol. 80. – № 7. – P. 649-653.

130. Habib G.S., Kushnir D., Hyams M. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: diagnosis that should be considered by rheumatologists // Ann. Rheum. Dis. – 2003. – Vol. 62. – P. 281-282.

131. Hanashiro R., Fujino K., Gugunfu Y. et al. Syntetic lipid A-induced uveitis and endoto-xin-induced uveitis – comparative study // Jpn.J.Ophthalmol. – 1997. – Vol. 41. – № 6. – P. 355-361.

132. Hikichi T., Ueno N., Chakrabarti B. et al. Evidence of cross-link formation of vitreous collagen during experimental intraocular inflammation // Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmol. – 1996. – Vol. 234. – № 1. – P. 47-54.

133. Hikita N., Chan C.C., Whitcup S.M. et al. Effects of topical FK506 on endotoxin-induced uveitis (EIU) in the Lewis rat // Curr.Eye Res. – 1995. – Vol. 14. – № 3. – P. 209-214.

134. Hoekzema R., Murray P.L., Haren M.A. et al. Analisis of interleukin-6 in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1991. – Vol. 32. – № 1. – P. 88-95.

135. Hoekzema R., Verhagen C., Haren M.A., Kijlstra A. Endotoxin-induced uveitis in the rat. The significance of intraocular interleukin-6 // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1992. – Vol. 33. – № 3. – P. 532-539.

136. Hoey S., Grabovski P.S., Ralston S.H. et al. Nitric oxide accelerates the onsent and increases the severity of experimental autoimmune uveoretinitis through an IFN-gamma- depended mechanism // J.Immunol. – 1997. – Vol. 159. – № 10. – P. 5132-5142.

137. Hu S., Li S., Pan S. et al. Effect of superoxide dismutase on experimental allergic uveitis // Yan.Ke.Xue.Bao. – 1993. – Vol. 9. – № 2. – P. 103-105.

138. Jacquemin E., de Kosak Y., Thillaye B. et al. Expression of inducible nitric oxide synthase in the eye from endotoxin-induced uveitis rats // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1996. – Vol. 37. – № 5. – P. 1187-1196.

139. Ishimoto S., Wu G.S., Hayashi S. et al. Free radical tissue damages in the anterior segment of the eye in experimental autoimmune uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1996. – Vol. 37. – № 4. – P. 630-636.

140. Izzedine H., Bodaghi B., Launey-Vacher V. Oculorenal manifestations of systemic autoimmune diseases // Am. J.Kidney Dis. – 2004. – Vol. 43. – P. 209-222.

141. Kilmartin D.J., Forrester J.V., Dick A.D. Cyclosporin A therapy refractory non-infectious childhood uveitis // Br.J.Ophthalmol. – 1998. – Vol. 82. – P. 737-742.

142. Knight J.A. Review: Free radicals, antioxidants and the immune system // Ann.Clin.Lab. Sci. – 2000. – Vol. 30. – № 2. – P. 145-158.

143. Kozhich A.T., Chan C.C., Gery I., Whitcup M. Reccurent intraocular inflammation in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2000. – Vol. 41. – № 7. – P. 1823-1826.

144. Lemaitre C., Thillaye-Goldenberg B., Naud M.C., Kozak Y. The effects of intraocular injection of interleukin-13 on endotoxin-induced uveitis in rats // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2001. – Vol. 42. – № 9. – P. 2022-2030.

145. Levinson R., Park M., Rikkers S. Strong association between specific HLA-DQ and HLA-DR alleles and tubulointerstitial nephritisand uveitis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2003. – Vol. 44. – P. 653-657.

146. Li Q., Whitcup S.M., Fujino Y. et al. The role of mast cells in endotoxin-indused uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1993. – Vol. 34. – № 1. – P. 256-259.

147. Maeda K., Abello P.A., Abraham M.R. et al. Endotoxin induces organ-specific endothelial cell injury // Shock. – 1995. – Vol. 3. – № 1. – P. 46-57.

148. Mandai M., Mittag T.W., Kogishi J. et al. Role of nitric oxide synthase isozymes in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1996. – Vol. 37. – № 5. – P. 826-832.

149. Marie O., Thillaye-Goldenberg B., Naud M.C., de Kosak Y. Inhibition of endotoxin-induced uveitis and potentstion of local TNF-alpha and interleukin-6 mRNA expression by interleukin-13 // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 10. – P. 2275-2282.

150. Mathison J.C., Ulevitch R.J. The clearance, tissue distribution and cellular localization of intravenously injected lipopolysaccharide in rabbits // J. Immunol. – 1979. – Vol. 123. – P. 2133-2143.

151. McMenamin P.G., Crewe J. Endotoxin-induced uveitis. Kinetics and phenotype of inflamma-tory cell infiltrate and the respons of the resident tissue macrofages and dendritic cell in the iris and ciliary body // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1995. – Vol. 36. – № 10. – P. 1949-1959.

152. Medzhitov R., Janeway C.A Jr. Innate immunity: impact on the adaptive immune response // Curr. Opin. Immunol. – 1997. – Vol. 9. – P. 4-9.

153. Medzhitov R., Janeway C.A. Jr. Innate immunity: the virtues of a nonclonal system of recognition // Cell. – 1999. – Vol. 91. – P. 295-298.

154. Medzhitov R., Preston-Hurlburt P., Janeway C.A. Jr. A human homologue of the Droso-phila Toll protein signals activation of adaptive immunity // Nature. – 1997. – Vol. 388. – P. 394-397.

155. Meredith T.A. Posttraumatic endophalmitis // Arch.Ophtalmol. – 1999. – Vol. 117. – P. 522-527.

156. Merino G., Fujino Y., Hanashiro R.K. Lipoteichoic acid as an inducer of acute uveitis in the rat // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1998. – Vol. 39. – № 7. – P. 1251-1256.

157. Metrikin D.C., Wilson C.A., Berkowitz B.A. et al. Measurement of blood-retinal barrier breakdown in endotoxin-induced endophthalmitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1995. – Vol. 36. – № 7. – P. 1361-70.

158. Miller W.F., Ellis M.K., Williams D.F., Han D.P. Retaind intraocular foreign bodies and endoftalmitis // Ophthalmology. – 1990. – Vol. 97. – № 11. – P. 1532-1538.

159. Miyamoto K., Ogura Y., Hamada M. et al. In vivo quantification of leuko-cyte behavior in the retina during endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1996. – Vol. 37. – № 13. – P. 2708-2715.

160. Mo J.S.; Matsukawa A., Ohkawara S., Yoshinaga M. Role and regulation of IL-8 and MCP-1 in LPS- induced uveitis in rabbits // Exp.Eye.Res. – 1999. – Vol. 68. – № 3. – P. 333-340.

161. Mondeville J.T., Levinson R.D., Holland G.N. Tubulointersticial nephritis and uveitis syndrome // Surv. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 46. – P. 195-208.

162. Moorthy R.S., Valluri S., Jampol L.M. Drug induced uveitis // Surv.Ophtalmol. – 1998. – Vol. 42. – № 6. – P. 557-570.

163. Mulholland B., Marks M,, Lightman S.L.. Anterior uveitis and its relation to stress // Br.J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – № 10. – P. 1121-1124.

164. Obrador E., Peinado E., de Kosak Y. et al. Human immunoglobulin preparations for intravenous use prevent endotoxin-induced uveitis in rats // Ophthalmic Res. – 1999. – Vol. 31. – № 1. – P. 59-67.

165. Ohta K., Nakayama K., Kurokawa T. et al. Inhibitory effects of pyrrolidine dithiocarba-nate on endotoxin-induced uveitis in Lewis rats // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2002. – Vol. 43. – P. 744-750.

166. Ohta K., Wiggert B., Taylor A.W., Streilein J.W. Effects of experimental ocular inflammation on ocular immune privilege // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 9. – P. 2010-2018.

167. Ohta K., Yamagami S., Taylor A.W., Streilen J.W. IL-6 antagonizes TGF-beta and abolishes immune privilege in eyes with endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2000. – Vol. 41. – № 9. – P. 2591-2599.

168. Olson N.S. Biochemical, physiological and clinical aspects of endotoxaemia // Mol. Aspects. Med. – 1988. – Vol. 10. – P. 511-521.

169. Ooshi I.K., Miyao M., Abe T. Bacterial endophtalmitis // Nippon Rinsho. – 1994. – Vol. 52. – № 2. – P. 495-501.

170. Peng B., Li Q., Roberge F.G., Chan C.C. Effect of transforming growth factor beta-1 in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1997. – Vol. 38. – № 1. – P. 257-260.

171. Pfeiffer R. Untersuchungen uber das Choleragift // Z.Hygiene. – 1982. – Bd. 11. – S. 393-412.

172. Planck S.R., Huang X.N., Robertson J.E., Rosenbaum J.T. Cytocine mRNA levels in rat ocular tissues after systemic endotoxin treatment // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1994. – Vol. 35. – № 3. – P. 924-930.

173. Pugin J., Ulevitch R.J., Tobias P.S. A critical role for monocytes and CD14 in endotoxin-induced endothelial cell activation // J. Exp. Med. – 1998. – Vol. 178. – P. 2193.

174. Rao N.A., Romero J.L., Sevanion A. et al. Anti-inflammatory effect of glutathione peroxidase on experimental lens-induced uveitis // Ophtalmic Res. – 1988. – Vol. 20. – № 4. – P. 213-219.

175. Rao N.A., Wu G.S. Free radical mediated photoreceptor damage in uveitis // Prog. Retin.Eye Res. – 2000. – Vol. 19. – № 1. – P. 41-68.

176. Rock F.L., Hardiman G., Timans J.C. et al. A family of human receptors structurally related to Drosophila Toll // Proc. Natl. Acad.Sci. USA. – 1998. – Vol. 95. – P. 588-593.

177. Rosenbaum J.T., Han Y.B., Park J.M. et al. Tumor necrosis factor-alpha is not essential in endotoxin-induced eye inflammation: studies in cytokine receptor deficient mice // J.Rheumatol. – 1998. – Vol. 25. – № 12. – P. 2408-2416.

178. Rosenbaum J.T., Kievit P., Han Y.B. et al. Interleukin-6 does not mediate endotoxin-induced uveitis in mice: studies in gene deletion animals // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1998. – Vol. 39. – № 1. – P. 64-69.

179. Rosenberg A.M. Uveitis associated with juvenile idiopathic arthritis: envisioning the future // J.Rheumsatol. – 2002. – Vol. 29. – P. 2253-2255.

180. Salazar-Bookaman M.M., Wainer I., Patil P.N. Relevance of drug-melanin interactions to ocular pharmacology and toxicology // J.Ocul.Pharmacology. – 1994. – Vol. 10. – № 1. – P. 217-239.

181. Satici A., Guzey M., Gurler B. et al. Malondialdehyde and antioxidant enzyme levels in the aqueous humor of rabbits in endotoxin-induced uveitis // Eur. J.Ophthalmol. – 2003. – Vol. 13. – № 9-10. – P. 779-783.

182. Shimuzu K., Wu G.S., Sultana C. et al. Stimulation of macrophages by retinal proteins: production of reactive nitrogen and oxygen metabolites // Invest. Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 13. – P. 3215-3223.

183. Silverman M.D., Zamora D.O., Pan Y. et al. Cell adhesion molecule expression in cultured human iris endothelial cells // Invest.Ophthalm.Vis.Sci. – 2001. – Vol. 42. – № 12. – P. 3861-2866.

184. Smith J.R., Hart P.H., Williams K.A. Basic pathogenic mechanisms operating in experimental models of acute anterior uveitis // Immunol.Cell.Biol. – 1998. – Vol. 76. – № 6. – P. 497-512.

185. Sun X., Zhang C. A study on changes of levels of products of lipid peroxidation in retina of rat with experimental autoimmune uveoretinitis // Chung.Hua.Yen.Ko.Tsa.Chih. – 1996. – Vol. 32. – P. 140-142.

186. Suzuma I., Mandai M., Suzuma K. et al. Honda Y. Contribution of E-selectin to cellular infiltration during endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1998. – Vol. 39. – № 9. – P. 1620-1630.

187. Suzuma K., Mandai M., Kogishi J. et al. Role of P-selectin in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1997. – Vol. 38. – № 8. – P. 1610-1618.

188. Takamiya A., Takeda M., Yoshida A., Kiyama H. Expression of serine protease inhibitor 3 in ocular tissues in endotoxin-induced uveitis in rat // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2001. – Vol. 42. – P. 2427-2433.

189. Thakur A., Willcox M.D. Cytokine and lipid inflammatory mediator profile of human tears during contact lens associated inflammatory diseases // Exp.Eye Res. – 1998. – Vol. 67. – № 1. – P. 9-19.

190. Tsuji F., Sawa K., Ikuse T., Shirasawa E. The effects of betamethasone derivates on endotoxin-induced uveitis in guinea pigs // Inflamm.Res. – 1997. – Vol. 46. – № 12. – P. 486-490.

191. Tsuji F., Sawa K., Kato M. et al. The effects of betamethasone derivates on endotoxin-induced uveitis in rats // Exp.Eye Res. – 1997. – Vol. 64. – № 1. – P. 31-36.

192. Tuaillon N., Shen D.F., Berger R.B. et al. MCP-1 expression in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2002. – Vol. 43. – P. 1493-1498.

193. Van Rooij J., Schwartzenberg S.G., Mulder P.G., Baarsma S.G. Oral vitamins C and E as additional treatment in patients with acute anterior uveitis: a randomized double masked study in 145 patients // Br.J.Ophthalmol. – 1999. – Vol. 83. – № 11. – P. 1277-1282.

194. Verma M.J., Mukaida N., Voller-Conna U., Matsushima K. Endotoxin-induced uveitis is partially inhibited by anti-IL-8 antibody treatment // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 11. – P. 2465-2470.

195. de Vos A.F., Haren M.A., Verhagen C. et al. Kinetics of intraocular tumor necrosis factor and interleukin-6 in endotoxin-induced uveitis in the rat // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1994. – Vol. 35. – № 3. – P. 1100-1106.

196. de Vos A.F., Klaren V.N., Kijlstra A. Expressions of multiple cytokines and IL-1RA in the uvea and retina during endotoxin-induced uveitis in the rat // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1994. – Vol. 35. – № 1. – P. 3873-3883.

197. Westphal O. Bacterial Endotoxins // Int.Arch.Allergy Appl.Immunol. – 1975. – Vol. 49. – P. 1-37.

198. Whitcup S.M., Hikita N., Shirao M. et al. Monoclonal antibodies against CD54 (ICAM-1) and CD11a (LFA-1) prevent and inhibit endotoxin-induced uveitis // Exp.Eye.Res. – 1995. – Vol. 60. – № 6. – P. 597-601.

199. Whitcup S.M., Kozhich A.T., Lobanoff M. et al. Blocking both E-selectin and P-selectin inhibits endotoxin-induced leukocyte infiltration into the eye // Clin.Immunol. Immunopathol. – 1997. – Vol. 83. – № 1. – P. 45-52.

200. Whitcup S.M., Rizzo L.V., Lai J.C. et al. IL-12 inhibits endotoxin-induced inflammation in the eye // Eur.J.Immunol. – 1996. – Vol. 26. – № 5. – P. 995-999.

201. Wright S.D., Ramos R.A., Tobias P.S. et al. CD14, a receptor for complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein // Science. – 1990. – Vol. 249. – P. 1431-1433.

202. Yakovlev M. Elements of Endoxin Theory of Human Physiology and Pathology: «Sys-temic Endotoxinemia», «Endotoxin Aggression», «Endotoxin Insufficiency?» //J. Endotoxin Res. – 2000. – Vol. 6. – № 2. – P. 188.

203. Yakovlev M. Elements of endoxin theory of human physiology and pathology: «Sys-temic Endotoxinemia», «Endotoxin Aggression», «Endotoxin Insufficiency?» // Bulletin CDS. – Moscow-Paris, 2000. – Vol. 2. – Special Suppl. for IES. – P. 5-6.

204. Yamada R., Aida Y., Kakimoto S., Ueno S. Antibiotic-induced endotoxemia in a patient with endogenous endophthalmitis // Acta Ophthalmol.Scand. – 1999. – Vol. 77. – № 9. – P. 110-113.

205. Yamashiro K., Kiryu J., Tsujikawa A. et al. Inhibitory effects of antitrombin III against leukocyte rolling and infiltration during endotoxin-induced uveitis in the rats // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 2001. – Vol. 42. – № 7. – P. 1553-1560.

206. Yang P., de Vos A.F., Kijlstra A. Macrophages in the retina of normal Lewis rats and their dynamics after injection of lipopolysaccharide // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1996. – Vol. 37. – № 1. – P. 77-85.

207. Yang P., de Vos A.F.; Kijlstra A. Immunohistochemical studies on the endotoxin-induced uveitis // Chin.Med.J.Engl. – 1998. – Vol. 111. – № 3. – P. 252-256.

208. Yang P., de Vos A.F., Kijlstra A. Macrophages and MHC class 2 positive cells in the choroid during endotoxin-induced uveitis // Br.J.Ophthalmol. – 1997. – Vol. 81. – № 5. – P. 396-401.

209. Yoshida M., Yoshimura N., Hangai M. et al. Interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta, and tumor necrosis factor gene expression in endotoxin-induced uveitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1994. – Vol. 35. – № 3. – P. 1107-1113.

210. Zamir E., Zhang R., Samuni A. et al. Nitroxide stable radical suppresses autoimmune uveitis in rats // Free Radic.Biol.Med. – 1999. – Vol. 27. – № 1-2. – P. 7-15.

211. Zech J.C., Pouvreau I., Cotinet A. et al. Effect of cytokines and nitric oxide on tight junctions in cultured rat retinal pigment epithelium // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1998. – Vol. 39. – № 9. – P. 1600-1608.

212. Zhang J., Wu L.Y., Wu G.S., Rao N.A. Differential expression of nitric oxide synthase in experimental uveoretinitis // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. – 1999. – Vol. 40. – № 9. – P. 1899-1905.

213. Zierhut M., Schlote T., Tomida I., Stiemer R. Immunology of uveitis and ocular allergy // Acta Ophthalmol. Scand. Suppl. – 2000. – № 230. – P. 22-25.

РЕЗЮМЕ

Тема настоящей монографии имеет исключительную теоретическую и практическую актуальность. Увеиты и эндофтальмиты, принадлежащие к воспалительным заболеваниям глаз, являются самой трудноизлечимой офтальмопатологией (частые рецидивы, высокая инвалидность в связи с потерей зрения, высокий процент осложнений вторичной глаукомы и катаракты, поражение глаз у людей главным образом молодого трудоспособного возраста).

До настоящего времени нет полной ясности в раскрытии теоретических основ генеза воспалительной патологии глаз, что и приводит к недостаточной эффективности существующей терапии увеитов и эндофтальмитов.

Ранее как в России, так и за рубежом, имелись отдельные попытки связать изменения в состоянии иммунной системы организма с возникновением этих глазных заболеваний. Авторы настоящей монографии за основу исследования взяли теорию антиэндотоксинового иммунитета физиологии и патологии человека и доказали участие кишечного эндотоксина (липополисахарида) в патогенезе эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии. Результатом исследования явилось создание новой комплексной антиэндотоксиновой составляющей методики лечения данных заболеваний, которая с успехом применяетcя в клинической практике и обеспечивает высокоэффективные показатели выздоровления.

RESUME

The present monograph makes a significant contribution to the theory and practice of treatment of inflammatory eye diseases. Anterior uveitis and endophtalmitis are the most difficult to treat in ophtalmopathology (frequent relapses, high percentage of disability due to the loss of vision, affects mostly young able-bodied people). By the present time there is still not clear what initiates inflammatory diseases of eyes, what leads to quite low effectiveness of the standard treatment.

In Russia, as well as abroad there were made attempts to establish correlation between the condition of human immune system and origin of these diseases.

The authors of the present monograph put for the basis of the research the theory of anti-endotoxine immunity of human physiology and pathology and proved the role of intestinal endotoxine (lypopolysaccharide) in pathogenesis of endogenous uveitis and endophtalmitis of unclear etiology. As a result of investigation there was developed the new anti-endotoxine complex treatment of these diseases, which is successfully used in clinical practice and ensures high indices of recovery.