РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ЕСТЕСТВЕННЫХ НАУК

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО

ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Я.Х. Вышегуров, Д.З. Закирова, А.Ю. Расческов, М.Ю. Яковлев

КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН

КАК ОБЛИГАТНЫЙ ФАКТОР ПАТОГЕНЕЗА

ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИДОВ

И ЭНДОФТАЛЬМИТОВ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Илья Ильич Мечников

НОВЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

Москва, 2006

Информация об авторах:

	ВЫШЕГУРОВ Яхъя Хаджибикарович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры ФУВ РГМУ, автор более 40 научных работ, в т.ч. 3 Патентов РФ, является одним из основоположников изучения роли кишечного эндотоксина в патогенезе воспалительной патологии глаза.
	ЗАКИРОВА Дина Зуфаровна – врач-офтальмолог Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, является совместным с кафедрой глазных болезней ФУВ РГМУ аспирантом, автор 5 научных работ.
	РАСЧЕСКОВ Александр Юрьевич – врач-офтальмолог Республиканской клинической офтальмологической больницы (г. Казань), является соискателем Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, автор 7 научных работ.
	ЯКОВЛЕВ Михаил Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, автор эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека, 12 изобретений (в т.ч. 7 Патентов РФ), 4 монографий и более 170 научных работ, создатель научных школ в общей патологии и различных отраслях клинической медицины, директор Института общей и клинической патологии КДО РАЕН, общий патолог.

Монография предназначена для студентов старших курсов, ординаторов, аспирантов, курсантов ФУВ и практикующих врачей-офтальмологов.

Издательство: ЗАО «Московские учебники – СиДиПресс», Москва, заказ №_______,

Тираж – 5000 экз. Отдел распространения ЗАО «КДО-тест»: my@kdo2.ru

ISBN _________ © ЗАО «КДО-тест», 2006

Все права защищены

Рецензия

на монографию

«Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии», представленную Я.Х. Вышегуровым, Д.З. Закировой, А.Ю. Расческовым, М.Ю. Яковлевым

Монография посвящена актуальной теме, которая до настоящего времени в полной мере не изучалась ни в России, ни за рубежом. Авторами предпринята попытка рассмотреть влияние кишечного эндотоксина на развитие и течение иридоциклитов, увеитов и эндофтальмитов, в понимании теоретических основ генеза которых все еще нет полной ясности.

Это приводит к недостаточной эффективности существующих общепринятых методов их лечения.

В основу своих исследований авторы монографии положили эндотоксиновую теорию физиологии и патологии человека и доказали участие кишечного эндотоксина в патогенезе эндогенных воспалительных заболеваний сосудистого тракта неясной этиологии. Оказалось, что для перечисленной группы заболеваний характерна избыточная концентрация бактериальных липополисахаридов граммотрицательной кишечной микрофлоры, что сопровождается недостаточностью антиэндотоксинового иммунитета в общей гемоциркуляции.

В качестве метода исследования использованы оригинальные запатентованные авторами скрининговые эндотоксин-тест-системы. Результатом исследования явилось создание новой комплексной методики лечения данных заболевания с «антиэндотоксиновой составляющей», которая с успехом применяется в клинической практике в течение пяти лет и обеспечивает высокоэффективные показатели выздоровления.

Антиэндотоксиновая составляющая в комплексной схеме лечения воспалительной патологии глаз состоит из набора лекарственных препаратов, применяемых перорально, парентерально, а также внутривенного лазерного облучения крови, что укрепляет кишечный и печеночный барьеры, нормализует состав кишечной микрофлоры, восстанавливает регуляцию иммунитета эндотоксином.

Комбинация и продолжительность лечения может индивидуализироваться с помощью скрининговых эндотоксин-тест-систем.

Книга рассчитана на врачей-офтальмологов, и, несомненно, окажется полезной в их практической деятельности.

Академик РАМН А.П. Нестеров

НЕСТЕРОВ Аркадий Павлович

Академик Российской Академии Медицинских наук, профессор, доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Государственной премии СССР и Правительства Российской Федерации, почетный зав. кафедрой глазных болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского университета

г. Москва, ноябрь, 2006 г.

Оглавление	стр.
Список принятых сокращений…………………………………………...	12
Глава 1. Общие представления об иридоциклите и эндофтальмите……………………………………………………………..	14
1.1. Иридоциклит………………………………………………………….	14
1.1.1. Классификация и клинические признаки……………………	14
1.1.2. Общепринятые представления о патогенезе………………..	16
1.1.3. Основные принципы лечения увеитов……………………….	20
1.1.4. Экспериментальный эндотоксин-индуцированный увеит…………………………………………………………………..	23
1.1.5.Заключение по разделу………………………………………...	24
1.2. Эндофтальмит………………………………………………………...	25
1.2.1. Клинические признаки эндофтальмита……………………...	26
1.2.2. Разновидности эндофтальмита……………………………….	27
1.2.2.1. Послеоперационный эндофтальмит..………………………	27
1.2.2.2. Посттравматический эндофтальмит….……………………	28
1.2.2.3. Эндогенный эндофтальмит..………………………………..	29
1.2.3. Общепринятые принципы терапии эндофтальмитов……….	31
1.2.4. Заключение по разделу………………………………………..	34
1.3. Заключение по главе………………………………………………….	35
Глава 2. Эндотоксин: структура, свойства, биологическая роль и методы ее изучения………………………………………………..	37
2.1. Структура и свойства эндотоксина………………………………….	37
2.2. Методы верификации эндотоксина в крови………………………...	39
2.3. Методы определения активности антиэндотоксинового иммунитета……………………………………….	41
2.4. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор иммунного гомеостаза…………………………………………………….	42
2.5. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза заболеваний и синдромов…………………………………...	44
2.5.1. Механизмы патогенного действия эндотоксиновой агрессии……………………………………………………………….	47
2.6. Заключение по главе………………………………………………...	50
Глава 3. Динамика изменения показателей эндотоксин-тест-систем в результате общепринятой терапии……………………………………………………………………..	52
3.1. Клиническая характеристика больных при поступлении………….	52
3.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате общепринятой терапии и ее клиническая эффективность…………………………………………..….	56
3.3. Этиология эндотоксиновой агрессии………………………………..	59
3.4. Заключение по главе………………………………………………….	61
Глава 4. Компоненты антиэндотоксиновой составляющей лечения……………………………………………………………………..	62
4.1. «Кишечный фактор» и средства «укрепления» кишечного барьера…………………………………………………….….	62
4.2. Печеночный фактор и гепатопротективные препараты……………	65
4.3. Иммунный фактор и иммуномодулирующие воздействия…..........	65
4.4. Эндотоксин-связывающий и элиминирующий фактор……………	67
4.5. Схема терапии увеита с антиэндотоксиновой составляющий………………………….………….	68
Глава 5. Лабораторные и клинические критерии эффективности лечения эндогенных иридоциклитов неясного генеза с использованием антиэндотоксиновой составляющей……………………………………..	72
5.1. Клиническая характеристика больных иридоциклитами………….	72
5.1.1. Динамика изменения изучаемых клинических показателей в результате лечения …………………………….........	78
5.2. Результаты исследования крови больных при помощи диагностических эндотоксин-тест-систем…………………….	79
5.2.1. Эндотоксиновая агрессия как фактор патогенеза…………..	79
5.2.1.1. Этиология эндотоксиновой агрессии………………………	81
5.2.1.2. Причины развития эндотоксиновой агрессии……………..	85
5.2.2. Динамики изменения лабораторных показателей в результате лечения......................................................	87
5.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета…...	87
5.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии………………..	89
5.2.2.3. Показатели концентрации антител к бифидумбактериям……………………………………………………	94
5.3. Участие кандиды в патогенезе передних увеитов…………………..	95
5.4. Заключение по главе………………………………………………......	98
Глава 6. Лабораторные и клинические критерии эффективности лечения эндофтальмитов с использованием антиэндотоксиновой составляющей………………………………………………………….……	101
6.1 Клиническая характеристика объекта исследования………………...	101
6.1.1. Динамика изменения клинических показателей в результате лечения…………………………………………………..	106
6.2. Результаты специального лабораторного исследования крови больных эндофтальмитами при поступлении…………………….	107
6.2.1. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза……………………………………………….……	108
6.2.1.1. Этиологические факторы…………………………………….	109
6.2.1.2. Причины развития……………………………...…………….	113
6.2.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате лечения…………………………………………………..	115
6.2.2.1. Интегральные показатели концентрации эндотоксина и активности антиэндотоксинового иммунитета….........................................................................................	115
6.2.2.2. Изменение концентрации антител к липополисахаридам граммотрицательных бактерий, обусловивших развитие эндотоксиновой агрессии…………………	118
6.2.2.3. Изменение концентрации антител к бифидумбактериям…………………………………………………	121
6.3. Участие кандиды в патогенезе эндофтальмита…………………..….	122
6.4. Заключение по главе……………………………………………….......	124
Глава 7. Энтеросорбция как средство устранения эндотоксиновой агрессии…………………………………………………..	127
7.1. Влияние энтеросгеля на показатели концентрации эндотоксин-тест-систем у больных с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии………………………………………...	128
7.2. Этиология хронической эндотоксиновой агрессии и динамика ее серологических показателей в результате энтеросорбции………………………………………………………………	130
7.3. Влияние энтеросгеля на концентрацию антител к бифидумбактериям и кандиде………………………………….	132
Заключение………………………………………………………………….	134
Клинические примеры………………………………………………….......	139
Толковый словарь терминов……………………………………………….	165
Список литературы…………………………………………………………	179
Резюме на русском и английском языках………………………………...	200

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ – антиген

АТ – антитела

АЭИ – антиэндотоксиновый иммунитет

АЭС – антиэндотоксиновая составляющая

ВГД – внутриглазное давление

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови

ГЛП – гликолипид

ГОБ – гематоофтальмический барьер

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ИФН – интерферон

КЧСМ – критическая частота слияния мельканий

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПС – липополисахарид

ПОЛ – перекисное окисление липидов

ПЯЛ – полиморфноядерные лейкоциты

СЭЕ – системная эндотоксинемия

ФНО, TNF – фактор некроза опухоли-α

ХЭА – хроническая эндотоксиновая агрессия

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС – центральная нервная система

ЭА – эндотоксиновая агрессия

ЭТ – эндотоксин

ELAM – эндотелиально-лейкоцитарная адгезивная молекула

ICAM-1, -2 – мембранный иммуноглобулин-1, -2

IgА, M, G – иммуноглобулин А, М, G

IL-1, 4, 6, 8, 10 – интерлейкин-1, 4, 6, 8, 10

IL-1b – интерлейкин I-b

IL-1a – интерлейкин I-a

LBP – липополисахарид-связывающий белок

NO – окись азота, эндотелий-зависимый релаксирующий фактор

ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЮ

Научно-техническая революция в области медицинской техники и приборостроения обусловила небывалый прогресс микрохирургии и трансплантологии, обеспечила создание высоко эффективных хирургических технологий и лекарственных препаратов. Унификация лечебного процесса сыграла большую позитивную роль в хирургии, а консервативному направлению медицины нанесла серьезный ущерб, поскольку системный подход к пониманию биологических (физиологических и патологических) процессов в организме больного человека был заменен стандартами лечения болезни. Стандартизация лечения болезни, безусловно, удобна для организаторов здравоохранения, страховых компаний и производителей лекарственных препаратов, т.к. облегчает учет финансовых средств и подсчет потребности в лекарственных и иных расходных материалах, предоставляет возможность планирования капиталовложений и бизнеса в целом, но... не способствует повышению эффективности лечения и, более того, обусловливает неуклонный рост числа ятрогенной патологии и хронических заболеваний, поскольку по своей сути она не направлена на лечение больного, а только наиболее пострадавшей части его тела.

Нозологический принцип мышления сыграл определяющую роль в прогрессе медицинской и фармакологической науки, явился своеобразным профессиональным языком общения между практическими врачами и учеными различных отраслей знаний и врачебной специализации, обусловил возможность междисциплинарного общения, способствовал прогрессу в изучении этиологии заболеваний и выявлению общепатологических механизмов развития болезней и стереотипных (в т.ч. каскадных) реакций, которые в равной степени участвуют как в процессах адаптации, так и патологии. Вместе с тем именно этот, когда-то исключительно прогрессивный, нозологический принцип мышления повлек за собой и негативные тенденции развития здравоохранения, венцом которых стало «насильственное» (рекомендованное ВОЗ) внедрение «стандартов» лечения заболевания, т.е. примитивизацию лечебного процесса и преданию полному забвению профилактической направленности здравоохранения (за исключением не всегда полезной вакцинации). В этом трудно и, пожалуй, не стоит кого-либо винить. Глубинной причиной этого негативного явления в здравоохранении экономически развитых стран является недостаток знаний о биологии человека, общности механизмов адаптации и общей патологии, важной (если не ключевой) роли в этих процессах кишечного эндотоксина.

Предлагаемая вашему вниманию монография является первой попыткой выяснения роли бактериальных липополисахаридов кишечной микрофлоры в патогенезе воспалительной патологии глаза. Она оказалась, на наш взгляд, исключительно важной для: системного понимания механизмов инициации и прогрессирования воспалительной реакции, перспективы повышения эффективности лечения воспалительной патологии глаза и предупреждения таких тяжелых (отсроченных) осложнений, как вторичная глаукома и катаракта.

Использование новых элементов в лечении эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов, направленных на снижение концентрации кишечного эндотоксина в общем кровотоке и повышение активности антиэндотоксинового иммунитета, позволило значительно снизить частоту рецидивирования заболевания у больных эндогенными иридоциклитами и потребность в производстве витрэктомии больным эндофтальмитами, что свидетльствует, с одной стороныо важной роли эндотоксиновой агрессии в патогенезе воспалительных заболеваний глаза, а с другой — о необходимости развития антиэндотоксинового направления в терапии и профилактике глазных болезней.

Авторы выражают надежду, что информация, приведенная в монографии, поможет коллегам в их повседневной практической деятельности.

М.Ю. Яковлев, академик РАЕН, профессор

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИРИДОЦИКЛИТЕ И ЭНДОФТАЛЬМИТЕ

Иридоциклит или передний увеит является весьма частым воспалительным заболеванием глаза, которое, как правило, имеет хроническое течение. Частые рецидивы заболевания свидетельствуют об отсутствии полноценных знаний его патогенеза и, как следствие, неэффективности используемых схем лечения. Наиболее удобной клинической моделью для изучения патогенеза заболевания является эндогенный иридоциклит неясного генеза (или неясной этиологии), поскольку исследователь по определению не «зашорен» информацией о первопричинности развития увеита и «привязке» его к тому или иному этиологическому инфекционному фактору. Актуальность изучения патогенеза заболевания обусловлена и тем обстоятельством, что иридоциклит является по своей сути предтечей катаракты и глаукомы [62].

1.1. Иридоциклит

1.1.1. Классификация и клинические признаки

Иридоциклиты – это патологический процесс, в основе которого лежит воспалительной процесс сосудистой оболочки передних отделов глаза, характеризуется трудностью выявления этиологических факторов заболевания, тяжестью течения, недостаточной эффективностью общепринятой схемы лечения и частым рецидивированием [24-27, 31, 36, 38, 39, 69, 84-86]. Возможность определения этиологии иридоциклита во многом зависит от оснащенности госпитальной базы диагностическим оборудованием, что определяет процент больных с диагнозом «увеит неясного происхождения» (генеза или этиологии), который колеблется от 20 до 70 [24, 31]. Тот факт, что даже в самых лучших глазных клиниках этиологию иридоциклита удается выяснить далеко не всегда, свидетельствует о том, что не все возможные причины развития увеита исследователями учитываются. В этиологической структуре иридоциклитов основное место занимают идиопатические передние увеиты и HLA-B27-ассоциированные острые иридоциклиты, а также ревматоидные передние увеиты, герпетические и энтеровирусные иридоциклиты у детей [30, 31]. Несмотря на это, клинические проявления иридоциклита имеют свои особенности лишь в зависимости от формы течения и продолжительности заболевания (таблица 1).

Наиболее частые характерные клинические проявления переднего увеита неясного генеза

Острый иридоциклит	Рецидивирующий иридоциклит
Незначительная гиперемия конъюнктивальная и эписклеральная	Глубокая васкуляризация роговицы
Отек радужной оболочки	Гиперпигментация радужной оболочки
Взвесь внутриглазной жидкости	Неоваскуляризация радужной оболочки
Преципитаты и гипопион
Миоз (сужение зрачка)	Образование синехий
Фотофобия	Кератоз
Снижение внутриглазного давления	Вторичная глаукома
Резкая болезненность	Катаракта
Снижение остроты зрения

Основываясь на множестве различных анамнестических, клинических и лабораторных факторов, вызывающих увеиты и ретиниты, Зайцева Н.С. предлагает следующую клинико-патогенетическую классификацию увеитов и ретиноувеитов: инфекционные и инфекционно-аутоиммунные; аллергические при неинфекционной аллергии (атопии); увеиты при системных и синдромных заболеваниях (болезни «аутоиммунных комплексов»); посттравматические увеиты, симпатическая офтальмия; ретиноуветы при других патологических состояниях организма (диабет, нефропатии и др.) [30].

Особое место занимают эндогенные иридоциклиты, патогенез которых до недавнего времени был практически не изучен, хотя подавляющее большинство исследователей считают, что аутоиммунным и аллергическим реакциям принадлежит ведущая роль. Более того, именно с выраженностью иммунопатологических реакций связывают тяжесть течения заболевания и его рецидивирование.

1.1.2. Общепринятые представления о патогенезе

Иммунопатологические реакции в тканях глаза клинически проявляются в виде воспаления, васкулопатии, цитолиза и нарушения микроциркуляции с последующими процессами рубцевания и дистрофии. Выраженность клинических проявлений увеита определяется природой и продолжительностью воздействия антигена, состоянием иммунной и гипофизарно-адреналовой систем, а также генотипом организма [30, 31]. Принято считать, что основным звеном патогенеза иммунного повреждения глаза является дисбаланс Т- и В-систем иммунитета. В разных случаях это связано с повышением или уменьшением содержания СД4- и СД8-клеток, изменением индекса Th/Ts в периферической крови [31]. Изменения в количественном составе В-лимфоцитов чаще выражаются в увеличении содержания В-клеток, а их дефицит (отмеченный у 22% больных) сопутствует хроническим, вялотекущим и часто рецидивирующим формам [31].

В настоящее время не вызывает сомнений преимущественно Т-зависимый механизм развития эндогенных увеитов. Серией экспериментальных работ в опытах по моделированию увеитов у животных установлено, что Th являются главными клетками-индукторами внутриглазного воспаления [16, 31].

Дисбаланс в работе Т- и В-систем иммунитета чаще всего (более чем в 50% случаев) наблюдается у больных с системными и синдромными заболеваниями, и проявляется в основном повышением уровня иммуноглобулинов (Ig) классов A и M, тогда как для хронического, часто рецидивирующего процесса характерна гипоиммуноглобулинемия, обусловленная снижением уровней IgA и/или IgM [31, 69]. Весьма информативным представляется изучение содержания Ig в слезной жидкости, всегда содержащей IgМ, реже IgG (в 27%) и IgM (в 7,5%). Наибольшее значение придается отклонениям содержания IgA, причем неблагоприятным является как дефицит, так и гиперпродукция IgA в слезе пораженного глаза [31].

Весьма часто увеиты сопутствуют заболеваниям «иммунокомплексного» происхождения, что обусловило интерес к изучению роли циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в развитии воспалительной патологии глаз. Показана возможность отложения ЦИК в увеальной, трабекулярной и ретинальной тканях. Повышенные уровни ЦИК обнаружены у 11-35% больных с эндогенными увеитами, ретиноваскулитами и поражениями глаз при болезни Бехчета [31, 84]. Отмечена прямая корреляция между повышением концентрации ЦИК и активностью увеита. Наличие их во влаге передней камеры у больных с различными формами заболевания позволило предположить их внутриглазное образование [85].

Клинические исследования Теплинской Л.Е. показали, что аутоиммунное поражение глаз может быть результатом вторичной реакции на первичное повреждение тканей инфекционным агентом и развиваться на фоне системной циркуляции аутоантигенов в условиях нарушения защитных барьеров глаза. Вероятным представляется участие антител (АТ) к ДНК и развитии внутриглазного воспаления, ассоциированного в основном с системными заболеваниями, такими, как ювенильный ревматоидный артрит и синдром Сьегрена [84].

Гипофизарно-адреналовая система также принимает участие в развитии увеита и может предопределять рецидивирующий характер его течения, особенно при системных и синдромных заболеваниях. Повышение уровня катехоламинов в крови больных характерно для острой фазы увеита [31, 39].

Иммунологическая концепция патогенеза увеитов [117, 121], основанная на положении об аутоагрессии и поддержании воспалительного процесса в сосудистой оболочке глаза, которые реализуются иммунной системой на местном и системном уровнях, считается рядом авторов наиболее обоснованной [77]. Во-первых, в результате механической или инфекционной травмы местные (глазные) антигены (АГ) могут приобретать новые антигенные качества, а, во-вторых, ряд АГ изначально обладают этими свойствами, к числу которых относятся: S-антиген (растворимый ретинальный антиген), аррестин, интерфоторецепторный ретиноид-связывающий протеин, основной белок миелина, рековерин, родопсин, трансдуцин, увеальные меланин-ассоциированные и фосдуцин [104]. Участие этих АГ в механизмах воспаления теоретически может иметь место в трех случаях: при изначальном сбое в иммунной системе (собственно аутоиммунный компонент); при трансформации антигенных свойств (в результате инфекционного повреждения); при нарушении гематоофтальмического барьера (ГОБ): механического, инфекционного или иного происхождения, который благоприятствует аутосенсибилизации. Исходя из этого посыла представляется возможным заключить, что аутоиммунный компонент может быть как инициирующим фактором развития воспалительного процесса сосудистого тракта глаза, так и важным звеном его прогрессирования.

Острый период воспалительной реакции характеризуется отеком и инфильтрацией увеального тракта, сетчатки и стекловидного тела полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и различными лимфоцитами, которые продуцируют самые разнообразные провоспалительные факторы, в т.ч. цитокины.

Цитокины (представляют из себя низкомолекулярные полипептиды) являются обязательным компонентом патогенеза иридоциклитов, среди которых наибольшее значение принадлежит интерлейкину-1 (IL-1) и фактору некроза опухолей-a (ФНО) [196, 197]. Экспериментально установлен увеитогенный эффект этих цитокинов и IL-8 [118, 161], тогда как другие интерлейкины: IL-6, IL-10, ТФР-b, IL-4, ИФН-a, ИФН-g проявляют неоднозначный, дозозависимый эффект, в различных условиях усиливая или, напротив, супрессируя внутриглазное воспаление [106, 129, 150, 173, 179]. При этом некоторые цитокины проявляют свое действие преимущественно опосредованно, например IL-4 – изменяя продукцию ИФН-g, ТФР-b – повышая синтез IL-10 или IL-1. Показано, что сдвиги в продукции цитокинов на местном и/или системном уровнях могут способствовать активизации увеита и поддержанию воспалительной реакции.

Перекисное окисление липидов (ПОЛ), как и его продукты (свободные радикалы кислорода) принимает самое непосредственное участие в механизмах воспалительного повреждения тканей глаза, поскольку участвует как в нарушении ГОБ, так и повреждении самых различных местных и «пришлых» клеток крови, гибель которых сопровождается освобождением гидролазных и протеазных ферментов. Одним из наиболее важных продуктов ПОЛ является оксид азота (NO), который вырабатывается главным образом активированными макрофагами и ПЯЛ и является одной из причин гемоциркуляторных расстройств при увеите [110]. Взаимодействие NO и супероксида обусловливает образование пероксинитрита, который и оказывает очень сильный окислительный (повреждающий) эффект. Повышенная продукция пероксинитрита при экспериментальном увеите повреждает межмембранные контакты клеток ретинального пигментного эпителия и приводит к нарушению целостности ГОБ [212]. Повышенная продукция макрофагами и ПЯЛ пероксинитрита при хроническом увеите поддерживается стимулирующим воздействием ФНО, IL-1 и IL-6. Другим не менее важным повреждающим продуктом активированных макрофагов и ПЯЛ является гидроксильный радикал (HО), который запускает каскадную реакцию ПОЛ, что при увеите приводит к увеличение липоперикисей в сетчатке и дегенарации ее наружных отделов [186]. Такие ферменты, как глютадионпероксидаза, каталаза и супероксиддисмутаза значительно уменьшают воспалительную реакцию при увеите [175]. Эти данные свидетельствуют о важной роли ПОЛ в патогенезе воспалительной патологии глаза, равно как и о том, что свободнорадикальное окисление не является единственной причиной развития увеита. Как первое, так и второе подтверждается и клиническими исследованиями. Пероральное применение витаминов С и Е в комплексе с традиционной терапией увеита не сопровождается значительным клиническим эффектом, но все же обусловливает улучшение остроты зрения у больных в течение 8 недель при остром иридоциклите и спустя 2 месяца после лечения [194].

Накопление продуктов ПОЛ (малонового диальдегида, диеновых оснований и др.) при увеитах происходит не только в тканях глаза [114] и в камерной влаге [37, 182], но и в общем кровотоке, что свидетельствует об участии в механизмах воспалительного повреждения глаза системного фактора [77], которым, как мы предположили еще около 20 лет назад [96], может быть эндотоксиновая агрессия (ЭА) кишечного происхождения.

1.1.3. Основные принципы лечения увеитов

Общие принципы лечения иридоциклитов направлены на элиминацию инфекционного фактора (если он установлен) и воздействие на иммунную систему (местное и общее противовоспалительное), проведение детоксикационной (гемосорбция, форсированный диурез, др.) и общеукрепляющей терапии (витаминотерапия, физиопроцедуры, др.). Весьма подробно, с большим количеством схем и клинических примеров, терапия увеитов изложена в монографии Кацнельсона Л.А. и Танковского В.Э. [39], а потому, мы и отправляем заинтересованного читателя именно к этому обобщающему труду, имея намерение лишь вкратце остановиться на общепринятых подходах к лечению эндогенных иридоциклитов неясного генеза.

Терапия мидриатиками. Экссудативные и склеротические процессы, которые сопровождают воспалительный процесс (если не составляют его основу) изменяют гидродинамику глаза, нарушают сообщение между камерами глаза, функции зрачка и дренажной системы, уменьшают прозрачность сред глаза и ухудшают трофику. Следствием этих процессов может быть развитие катаракты и вторичной глаукомы. Последняя, как осложнение иридоциклита, чаще всего возникает в силу сращения края зрачка с хрусталиком, которое обусловливает «паралич» дренажный системы угла передней камеры. Нарушение оттока жидкости из задней камеры в переднюю может: влиять на распространение экссудата по каналам стекловидного тела до заднего полюса глаза и вовлечение в патологический процесс всех структур глаза; быть причиной снижения прозрачности стекловидного тела и его фиброзного сморщивания, экссудативной и тракционной отслойки сетчатки, развития хориоретинита, макулита и нейроофтальмита. В силу этого обстоятельства использование мидриатиков является обязательным, поскольку при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, что уменьшает экссудацию и болевой синдром, предотвращает образование синехий и благоприятствует выходу экссудата в переднюю камеру.

Противовоспалительная терапия (местная и/или парентеральная) является неотъемлемым компонентом лечения увеита любой этиологии. Среди стероидных препаратов предпочтительнее дипроспан, который наряду с пролонгированным действием достаточно быстро оказывает желаемый эффект. Однако длительная стероидная терапия может обусловливать развитие ряда глазных (глаукома, катаракта, некроз роговицы) [39, 40] и хорошо известных внеглазных осложнений. Нестероидная противовоспалительная терапия во многом лишена этих недостатков и в сочетании с кортикостероидами более эффективна. В случае безуспешности лечения (или ее малой эффективности) показано применение цитостатических препаратов.

Противоинфекционная терапия (местная и общая) является обязательным компонетом в схеме лечения увеитов неясного происхождения (как это не странно на первый взгляд). Целесообразность использования ее в комплексном лечении заболевания была определена эмпирическим путем и не вызывает сомнения у подавляющего числа офтальмологов. Это свидетельствует о том, что в патогенезе, и, возможно, этиологии этой разновидности эндогенного иридоциклита принимает участие какой-то не установленный еще нами инфекционный фактор. Им могут быть не только бактерии или вирусы, но и продукты их жизнедеятельности или распада. Среди последних наиболее вероятным представляется кишечный липополисахарид (ЛПС), поскольку при избыточном накоплении в общем кровотоке (эндотоксиновой агрессии) он может быть единственной причиной развития местной и/или системной воспалительной реакции [96-100]. Наиболее эффективен среди антибактериальных средств гентамицин, способность которого проникать в радужную оболочку и сетчатку значительно выше, чем у других антибиотиков [39]. Этот факт представляется крайне интересным и важным для изучения патогенеза увеитов неясной этиологии, в связи с тем обстоятельством, что именно гентамицин обладает высокой способностью к связыванию эндотоксина (ЭТ).

Не с этим ли свойством гентамицина связана его терапевтическая эффективность при увеитах? Ответ на этот вопрос можно получить в исследованиях, приведенных ниже.

1.1.4. Экспериментальный эндотоксин-индуцированный увеит

Исследования последних лет обнаружили тесную взаимосвязь между развитием иридоциклитов и наличием антигена HLA-B27, что, по мнению Катаргиной Л.А. и Хватовой А.В., свидетельствует о потенциальной роли грамотрицательных бактерий в патогенезе этого заболевания [38]. В этой связи чрезвычайно важными представляются исследования зарубежных авторов, которые в эксперименте на животных достаточно убедительно показали возможность развития иридоциклита при парентеральном (внутривенном, внутрибрюшинном, подкожном, внутриглазном) введении ЭТ [112, 133-135, 144, 146, 160, 165, 207, 210] и способности ЛПС граммотрицательных бактерий повреждать ГОБ [152, 158].

Острое воспаление сосудистой оболочки глаза и развитие увеита может быть вызвано в эксперименте на кроликах, крысах, мышах и морских свинках при внутривенном, подкожном, переднекамерном или интравитреальном введении ЛПС Salmonella typhimurium или кишечной палочки, что находит свое подтверждение при помощи офтальмоскопических и гистологических методов исследования [111, 132, 152, 160, 206, 209]. Принципиально важно, что увеит может быть вызван и фрагментом молекулы ЭТ – липидом А, который во много раз активнее, чем ЛПС [131], поскольку входит в состав всех ЭТ и имеет меньший вес. ЛПС-индуцированное воспаление характеризуется временно-зависимым разрушением ГОБ, проявляется двухфазной экссудацией протеина и клеточной инфильтрацией, состоящей из макрофагов и ПЯЛ [122, 148]. Отечный синдром и клеточная инфильтрация в переднем отрезке глаза достигает максимума от 20 до 24 часов после введения ЭТ, причем целостность ГОБ полностью восстанавливается на лишь на 28-й день [158]. Реализация провоспалительного действия ЛПС в глазу осуществляется при помощи «каскада» иммунных реакций, включающих в себя активацию комплемента и синтеза цитокинов: фактора некроза опухолей (TNF-a), интерлейкинов, интерферонов, факторов роста тромбоцитов, фибробластов и др. [129, 150, 166, 171, 173, 195].

Инициация воспалительной реакции происходит при участии селектинов, которые опосредуют взаимодействие ПЯЛ с эндотелиальными клетками. Блокирование как Р-селектина, так и Е-селектина приводит к снижению выраженности ЭТ-индуцированного внутриглазного воспаления [187, 188, 200]. Кроме того, при экспериментальном ЛПС-индуцированном повреждении в переднем отделе сосудистой оболочки глаза значительно увеличивается количество клеток, несущих на своей поверхности молекулы главного комплекса гистосовместимости II типа (МНС II) [201].

По мнению многих исследователей, в механизме ЭТ-индуцированного повреждения глаза ведущая роль принадлежит Т-клеткам CD4+ (Th1) и провоспалительным цитокинам TNF-a, интерлейкинам 1, 6, 12 (IL-1, IL-6, IL-12) и интерферону g [111, 120, 178, 196, 197, 210].

Иммунокомпетентные клетки глаза (радужки и цилиарного тела), а также клетки, инфильтрирующие передний отрезок глаза и сетчатку, являются главными источниками оксида азота, что подтверждает гипотезу о том, что как воспалительные, так и местные клетки глаза вовлечены в экспрессию iNOS во время ЭТ-индуцированного увеита [139, 148].

Таким образом, экспериментальные исследования достаточно убедительно свидетельствуют о том, что ЛПС может быть единственной (!) причиной развития острого увеита, причем механизм ЭТ-повреждающего действия носит иммунный характер. Клинические же работы, подтверждающие или опровергающие этот тезис, в доступной нам литературе отсутствуют.

1.1.5. Заключение по разделу

Иридоциклиты (передние увеиты) являются весьма частыми воспалительными заболеваниями глаза с рецидивирующим течением. Неэффективность общепринятых схем лечения заболевания можно объяснить лишь одним обстоятельством – наши знания о патогенезе иридоциклита оставляют желать много лучшего. Восполняют этот пробел экспериментальные работы зарубежных авторов, которые очень убедительно показывают, что парентеральное введение эндотоксина граммотрицательных бактерий обусловливает развитие острого воспалительного процесса во многих органах и, в том числе, в глазу. Этот факт имеет принципиальное значение, поскольку, с одной стороны, свидетельствует о том, что ЭТ может быть единственной причиной развития увеита, а с другой, – что ГОБ преодолим для ЛПС. Эти данные имеют принципиальное значение еще и потому, что среди лекарственных препаратов, которые используются в общепринятых схемах лечения, лишь один (гентамицин) обладает способностью связывать и инактивировать ЭТ.

Однако клинических подтверждений о возможности участия ЛПС в патогенезе увеитов мы до сих пор не имеем. Главной причиной этого является отсутствие (до недавнего времени) необходимой методической базы и незнание врачами роли кишечного ЛПС в механизмах адаптации и общей патологии, честь создания и выяснения которых принадлежит отечественным ученым (см. главы 4-7). Но прежде чем приступить к изложению данных, полученных при помощи эксклюзивных методов исследования (разработанных сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН) мы сочли целесообразным кратко остановиться на информации, касающейся структуры и биологических свойств ЭТ, методах его верификации в общем кровотоке и оценки активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ), роли кишечного ЛПС в физиологии и патологии человека.

1.2. Эндофтальмит

Эндофтальмит (endophtalmitis – внутриглазное воспаление) – это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока с пропитыванием стекловидного тела или формированием абсцесса, которое может сопровождаться полным расплавлением внутренних оболочек глазного яблока. Эндофтальмит является одной из наиболее тяжелых разновидностей воспалительного процесса глаза, которая нередко приводит не только к утрате зрительной функции, но и потере самого глаза как анатомического органа [12].

1.2.1. Клинические признаки эндофтальмита

Классическая клиническая картина эндофтальмита включает в себя: резкое снижение остроты зрения (нередко до светоощущения), отек век, хемоз конъюнктивы и внезапную прогрессирующую боль в глазу. При обследовании пациента методом бокового освещения или с помощью щелевой лампы отмечаются признаки иридоциклита (смешанная инъекция глазного яблока, отек эндотелиальных клеток роговицы, преципитаты на задней поверхности роговицы, и, нередко, фибринозный экссудат и гной в передней камере). Радужка изменяется в цвете и рисунке (гиперемирована, инфильтрирована). Часто образуются задние синехии [10]. При наличии прозрачного хрусталика определяются плавающие помутнения в стекловидном теле, а затем появляются желто-серый или желто-зеленоватый рефлекс глазного дна. Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который и обуславливает желтоватое свечение зрачка. Внутриглазное давление снижается. При неэффективности проводимой терапии эндофтальмит может трансформироваться в панофтальмит. При купировании воспалительного процесса рефлекс за зрачком приобретает беловатый оттенок, что свидетельствует о развитии в стекловидном теле соединительной ткани в виде шварт, которые могут причиной отслойки сетчатки и цилиарного тела, субатрофии глаза [20].

1.2.2. Разновидности эндофтальмитов

Принято считать, что эндофтальмит развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, которое связано главным образом с проникающими ранениями глаза, полостными операциями на глазном яблоке, прободными язвами роговицы, ожогами (значительно реже), наличием в организме фокальной или генерализованной инфекции. Таким образом, представляется возможным выделить «экзогенную» и «эндогенную» форму эндофтальмита. Однако общепринятой является следующая классификация заболевания:

1) послеоперационный эндофтальмит (острый или отсроченный);

2) посттравматический эндофтальмит;

3) эндогенный эндофтальмит.

Первые две разновидности заболеваниями представляется возможным отнести к экзогенной форме, а третью (по определению) – к эндогенной.

Наиболее частой разновидностью эндофтальмита является послеоперационная. Острый и отсроченный послеоперационный эндофтальмит в структуре этого заболевания доминируют и составляют 70-80%, посттравматический – 5-20%, эндогенный – 5%.

1.2.2.1. Послеоперационный эндофтальмит

Острой формой заболевания принято считать воспалительный процесс, который развивается в первый месяц после проведенного операционного вмешательства. Принято считать, что причиной его возникновения чаще всего являются аэробные граммположительные бактерии (90%), гораздо реже граммотрицательные бактерии (7%) и грибы [10]. Предрасполагающими факторами в развитии являются несостоятельность послеоперационных швов, текущее, длительное иммуносупрессивное лечение и возраст. Наиболее часто эндофтальмит развивается после экстракции катаракты – у 2-5 больных на каждую 1000 операций. Консервативная терапия в качестве самостоятельного метода лечения этой патологии является недостаточно эффективной, а отсрочка хирургического вмешательства приводит к необратимой потере зрения [20, 32]. Наивысший риск развития эндофтальмита при интракапсулярной или экстракапсулярной экстракции катаракты без имплантации интраокулярной линзы и у пациентов старше 90 лет.

Отсроченный послеоперационный эндофтальмит развивается в прооперированном глазу позже 1 месяца после хирургического вмешательства. Принято считать, что причиной возникновения данной патологии чаще всего является Propioni bacterium acna (граммположительный анаэроб, плеоморфный), который высевается в 65% случаев, а также Staphylococcus sp., Actinomyces sp. и грибы рода cаndida (преимущественно Albicans). Эта разновидность эндофтальмита чаще встречается при антиглаукоматозных фистулизирующих операциях.

1.2.2.2. Посттравматический эндофтальмит

Эндофтальмит является одним из самых тяжелых осложнений проникающих ранений глаза. Развитие внутриглазной инфекции сопровождает течение от 4,5 до 50% проникающих травм, исходом заболевания в 10-66% является потеря глаза, а в 53,4-89,4% случаев удается сохранить глазное яблоко с абсолютной потерей зрения [14, 124]. Невысокая эффективность лечения, неблагоприятные исходы, преобладание среди пострадавших лиц молодого возраста делают проблему ранней диагностики эндофтальмита актуальной для современной офтальмотравматологии [64, 79, 105, 155, 159]. В 45% случаев возбудителем посттравматического эндофтальмита является Bacillus sp. (граммположительный, спорообразующий микроорганизм). Однако Staphylococcus sp., Streptococcus sp., граммотрицательные бактерии и грибы также достаточно часто высеваются в материалах, полученных от больных с эндофтальмитами. Эта форма воспаления составляет 5-20% всех случаев эндофтальмитов. Наличие внутриглазного инородного тела, ассоциируется эндофтальмитом в 6,9-16,7% случаев.

Инфекция, попавшая в глаз при травме, вызывает гнойное расплавление стекловидного тела и внутренних оболочек глаза и ведет к гибели глаза. Однако не у всех инфицированных развиваются эндофтальмиты [1, 29, 64]. Во многих случаях очень поздно поступившие, явно инфицированные проникающие ранения протекают без всяких осложнений, а свежие проникающие, обработанные в первые часы после получения травмы, осложняются эндофтальмитами [29, 71]. Исследователи объясняют это характером микроорганизма, вызывающего эндофтальмит, и реактивностью микроорганизма [64, 71]. Хотя некоторые авторы все же отмечают, что эндофтальмиты развиваются реже в глазах, где первичная хирургическая обработка раны была произведена в течение 24 часов с момента травмы (в 3,5% случаев), чем при запоздалой помощи специалистов (13,4%).

Значительный риск для развития эндофтальмита составляют травмы, полученные от кухонных пренадлежностей, в сельских условиях и др. По данным ряда авторов, у больных с хорошей сопротивляемостью организма эндофтальмиты протекали благоприятно с улучшением зрительных функций. В то же время, у больных, ранее перенесших простудные заболевания, и слабой сопротивляемостью организма, эндофтальмиты протекали более тяжело, в основном, в виде диффузной формы и неблагоприятным исходом. Вероятность нормализации зрительных функций в глазах с посттравматическим эндофтальмитом по сравнению с постоперационным значительно ниже.

1.2.2.3. Эндогенный эндофтальмит

Эндогенный эндофтальмит – это внутриглазное воспаление, которому не предшествует повреждение капсулы глаза. Принято считать, что в основе этой формы заболевания лежит гематогенное метастазирование инфекционного агента в сосудистый тракт и сетчатку глаза («метастатическая офтальмия»). При этом в организме всегда имеется очаг острого или хронического инфекционного воспаления. Чаще всего эндогенный эндофтальмит развивается у ослабленных больных в старческом и детском возрасте при иммунодефицитных состояниях [55].

Эндогенные эндофтальмиты подразделяют на бактериальные и грибковые формы. И те, и другие по своей сути являются проявлением иммунодефицитных состояний с органом-мишенью в виде глаза. Наиболее частой причиной развития эндогенных эндофтальмитов являются грибы, а именно: сandida Albicans и Aspergillus spp. (другие грибы значительно реже). Принято считать, что непосредственной причиной развития эндофтальмита является распространение фокальной хориоидальной и ретинальной инфекции в стекловидное тело. Грибки прорываются из хориоидальных слоев через мембрану Бруха в сетчатку и, если нет препятствий, распространяются в стекловидное тело, компоненты которого используются как субстрат для собственного роста. В стекловидном теле образуются белые, пушистые, сферические конгломераты с воспалительной клеточной реакцией (при этом больной отмечает появление плавающих пятен в поле зрения, а затем и утрату центрального зрения). Впоследствии образуются множественные очаги, которые, объединяясь, формируют абсцесс стекловидного тела. В отличие от острого бактериального эндофтальмита, боль – непостоянная жалоба. Без лечения интравитреальный абсцесс распространяется на переднюю часть глаза. Эндогенный кандидозный эндофтальмит почти всегда – результат диссеминированного кандидоза. Факторами риска возникновения кандидозных эндофтальмитов являются наркотическая зависимость, иммуносупрессивные состояния, длительная катетеризация сосудов и других органов.

Второй по частоте причиной эндогенного грибкового эндофтальмита являются представители рода Aspergillus spp., появление которых в глазу является следствием диссеминированного аспергиллеза у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию после пересадки органов, трансплантации костного мозга, использования противоопухолевых препаратов, употребления внутривенных наркотиков и ВИЧ-инфекции. Развитие клинических проявлений при эндогенном эндофтальмите, вызванном аспергиллами, куда более быстрое и драматическое, чем при глазном кандидозе.

Говоря об этиологических факторах развития эндогенного эндофтальмита, следует отметить, что достаточно часто их выявить не удается в силу отсутствия необходимой лабораторной базы или иных причин. Поэтому вполне допустимо использование термина «эндогенный эндофтальмит неясной этиологии» или, по меньшей мере, «невыявленной этиологии». Первый термин представляется более удачным («емким»), поэтому в дальнейшем мы будем использовать именно его.

1.2.3. Общепринятые принципы терапии эндофтальмитов

Принципиально важно, чтобы пациенты получали лечение незамедлительно. Классическим считается использование массивной общей и местной противовоспалительной терапии антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами и осмотерапией. Антибактериальные средства применяют местно в виде инстиляций, подконъюнктивальных, ретро- и парабульбарных инъекций. Переднюю камеру промывают растворами трипсина и вводят в нее растворы антибиотиков. Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков внутримышечно, внутривенно и перорально [61]. Одновременно с началом лечебного процесса необходимо провести забор биологических объектов (внутриглазная жидкость, стекловидное тело) для бакпосева с целью определения культуры микроорганизмов, вызвавших развитие данной патологии и их чувствительности к антибиотикам. По данным американских ученых, граммположительные микроорганизмы оказались чувствительными к ванкомицину (100%), тогда как чувствительность к другим антибиотикам распределилась следующим образом: к гентамицину – 78,4%, ципрофлоксацину – 68,3%, цефтамизиду – 63,6%, цефазолину – 66,8%. Чувствительность граммотрицательных бактерий оказалась следующей: к ципрофлоксацину – 94,2%, амикацину – 80,9%, цефтазимиду – 80,0%, гентамицину – 75%. На основании полученных данных рекомендовано при выборе эмпирической химиотерапии для лечения такого тяжелого заболевания, как эндофтальмит, использовать только комбинацию антибактериальных препаратов ввиду того, что, применяя монотерапию, нельзя быть уверенным в том, что перекрыт весь спектр вероятных патогенов. Желательно (исходя из клинической картины) дополнять комплекс фунгицидными антибиотиками.

Результаты исследований некоторых авторов [41] свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов. Известно, что в общей хирургии одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и, в связи с этим, большой опасностью повреждения внутренних тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургической техники позволяет свети риск таких осложнений к минимуму. В то же время экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибиотиков при лечении эндофтальмита [149]. Опираясь на эти данные, предложен алгоритм лечения послеоперационного эндофтальмита. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консервативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций.

Поскольку для проведения бактериологических исследований требуется много времени (несколько суток), желательно сочетать глазные капли антибиотиков, воздействующих на разные группы бактерий. Впоследствии, после получения результатов бактериологических исследований на основании уточненных данных о чувствительности выделенной микрофлоры производят корректировку выбора соответствующих антибактериальных препаратов. Если по истечению суток нет положительной динамики, вводят 1 мг ванкомицина в полость стекловидного тела. В отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение 3 суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, производят повторную витрэктомию. В случаях наличия искусственного хрусталика его также удаляют. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления [41]. Немедленное выполнение витрэктомии оказывает значительный положительный эффект у пациентов с остротой зрения, равной светоощущению (или худшей) в момент обращения. Несмотря на проводимое интенсивное комплексное лечение, функции глаза удается сохранить в редких случаях. К недостаткам метода можно отнести:

- невозможность ранней предоперационной микробиологической идентификации микроорганизмов;

- часто встречающаяся резистентность микробов к антибактериальным средствам;

- токсическое действие антибиотиков и замещающих растворов на сетчатку.

Целесообразно использование также дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии [61], поскольку сам факт участия аллергической реакции в механизмах внутриглазного воспаления достаточно обоснован и уже давно установлен [54]. Именно поэтому в комплексной терапии эндофтальмитов используются антиаллергические средства как местного (аломид, кромогексал и др.), так и общего действия (тавегил, кларитин и др.).

Белый Ю.А. с соавт. предложил применение гипохлорида натрия для лечения эндофтальмитов [12]. По данным литературы, гипохлорид натрия относится к антисептикам широкого спектра действия и эффективен в отношении большинства микроорганизмов, ряда вирусов, грибков и простейших, что позволяет использовать его в ходе операции без идентификации микрофлоры. Для этих же целей было рекомендовано использование пиобактериофага, который обладает весьма широким антибактериальным действием.

В поисках альтернативных препаратов для внутриглазного введения была выбрана сыворотка крови, идеально соответствующая биохимическому составу внутриглазной жидкости. Кроме того оказалось, что сыворотка больного эндофтальмитом обладает выраженным антимикробным действием, концентрация содержащегося в ней антибиотика, нетоксична при внутриглазном введении. В сыворотке крови больного с острым инфекционным процессом в повышенных количествах содержатся бактерицидные факторы (комплемент, пропердиновая система, лизоцим, антитела) а также выявляются бактерицидные вещества, отсутствующие у здорового человека [21].

1.2.4. Заключение по разделу

Анализ немногочисленных данных научной литературы, посвященной эндофтальмитам, позволяет сделать практически однозначное заключение о том, что:

- независимо от разновидности заболевания, в механизме его развития принимают участие инфекционный, аллергический и иммунодефицитный факторы;

- общепринятая терапия эндофтальмитов не отличается высокой эффективностью, поскольку весьма часто сопровождается частичной или полной утратой зрения и пострадавшего глаза, что может быть прямым следствием недостаточности знаний о патогенезе заболевания.

В связи с этим, очень интересными представляются результаты экспериментальных исследований зарубежных исследователей [158], которые показали, что однократная внутривенная инъекция эндотоксина вызывает развитие эндофтальмита, что свидетельствует о чрезвычайно важном факте. Эндотоксиновая агрессия может быть единственной (!) причиной развития заболевания. Косвенным подтверждением такой возможности является описанный японскими учеными [205] клинический случай, когда антибиотик-индуцированная эндотоксинемия явилась причиной развития у пациента эндогенного эндофтальмита. Исходя из этого, мы сочли целесообразным допустить возможность участия эндотоксиновой агрессии (кишечного происхождения) в патогенезе так называемых «эндогенных эндофтальмитов». В доступной нам научной литературе мы нашли ряд фактов, которые косвенно подтверждают высокую вероятность участия кишечного эндотоксина в патогенезе воспалительных заболеваний глаза. В частности, многие ученые отмечают прямую взаимосвязь между стрессом, перенесенным пациентом, и развитием эндогенного иридоциклита «неясной этиологии» [31, 164], который весьма часто является предтечей эндофтальмита. Между тем, именно стресс является одной из главных причин развития эндотоксиновой агрессии, поскольку шунтирует портальный кровоток, минуя печень, и обусловливает вброс в общую гемоциркуляцию дополнительной порции кишечного эндотоксина [8, 96]. Последнее является косвенным свидетельством высокой вероятности участия кишечного эндотоксина в патогенезе эндогенного эндофтальмита.

1.3. Заключение по главе

Анализ данных научной литературы свидетельствует о весьма любопытном на первый взгляд, а на самом деле, очень важном факте – способности эндотоксина (при парентеральном его введении) обусловливать развитие экспериментального увеита и эндофтальмита у лабораторных животных. Вместе с тем, никто из исследователей не допускал возможности участия кишечного эндотоксина в механизме инициации и прогрессирования воспалительного процесса в глазу.

Изучение этого аспекта патогенеза эндогенных иридоциклита и эндофтальмита до недавнего времени лимитировалось отсутствием необходимой методологической и методической базы, которая была создана сотрудниками Института общей и клинической патологии КДО РАЕН лишь в последние 10-20 лет [33, 50, 88, 96-99].

ГЛАВА 2. ЭНДОТОКСИН: СТРУКТУРА, СВОЙСТВА, БИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ И МЕТОДЫ ЕЕ ИЗУЧЕНИЯ

Термин «эндотоксин» был введен в научную семантику
Р. Пфейффером в 1892 году. Таким образом ученик Р. Коха назвал термостабильный компонент лизата граммотрицательных бактерий. Он входит в состав клеточной мембраны всех граммотрицательных бактерий и обладает очень широким спектром биологической активности.

2.1. Структура и свойства эндотоксина

Изучению структуры и биологических свойств ЭТ посвятили всю свою жизнь многие талантливые ученые и лишь в 1952 году удалось полностью расшифровать его молекулярную формулу (рис. 1) [198].

жирные

¦ ¦ / / кислоты

P KDO P \ \

¦ ¦ ¦ / /

(a-b-c)n---Glc-Gal-Glc-Hept-Hept-KDO---Glcn-Glcn

¦ ¦ ¦ ¦ \ ¦ \

Glc Gal P KDO / P /

¦ \ ¦ \ жирные

\------------------/ кислоты

Rе-гликолипид

\---------/ \--------------------------------/ \----------/

О-цепи Ядро липид А

Рис. 1. Структура липолисахарида по Westphal O. [176]

ЭТ представляет из себя липополисахарид (ЛПС), который состоит из трех фрагментов: О-цепей (или полисахарида), ядра и липида А. Качественные и количественные различия по составу сахаров в О-цепях и ядре определяют антигенную индивидуальность ЭТ различного происхождения и возможность серологической верификации различных граммотрицательных бактерий, тогда как структура липида А очень консервативна, практически идентична для всех ЛПС и имеет около 200 эпитопов. Липид А и три молекулы кетодезоксиоктаната (КДО) входят в состав ЭТ всех граммотрицательных бактерий, имеют название «Re-гликолипид» (ГЛП), который и определяет общность биологических свойств ЛПС любого происхождения (пирогенность, митогенность, способность снимать репрессию с генома, активировать гемостаз и иммунитет, гранулоциты и тромбоциты, лимфоциты и макрофаги, кининовую и пропердиновую системы, синтез интерлейкинов и цитокинов; обусловливать аутоагрессивность лейкоцитов, вызывать ДВС-синдром, аутоиммунное воспаление, SIRS и полиорганную недостаточность, др.) [100]. Таким образом, ЭТ обладает чрезвычайно широким спектром биологических свойств, вектор действия которых (адаптивный или патогенный) определяется концентрацией ЛПС в общей гемоциркуляции и активностью АЭИ [97-100, 203, 204].

Источниками поступления ЭТ в общую гемоциркуляцию могут быть: сапрофитные и патогенные аэробные и анаэробные граммотрицательные микроорганизмы (бактерии и кокки) кишечника и/или очага воспаления.

Весьма подробно данные литературы, касающиеся медиаторов действия ЛПС различного происхождения, были обобщены в обзорной статье Салахова И.М. с соавт. [74]. Они свидетельствуют о способности кишечного ЭТ поддерживать цитокиновую систему в состоянии необходимого физиологического тонуса, реализуя свой биологический эффект при участии ФНО-α, IL-1 и IL-6.

2.2. Методы верификации эндотоксина в крови

Верификация ЛПС в общем кровотоке являлась ключевым моментом в изучении постулированной роли кишечного ЭТ в физиологии и патологии человека [96, 97]. До конца 80-х годов прошлого столетия методическая база для диагностики эндотоксинемии практически полностью отсутствовала. Использовались самые различные косвенные методы ее диагностики, основанные на проявлении тех или иных биологических свойств ЛПС.

Одна из первых попыток установления факта присутствия ЭТ в крови больного сепсисом была осуществлена при помощи биопробы. Плазму крови внутривенно вводили кроликам и практически одновременно подкожно вводили норадреналин. При наличии ЛПС в образце испытуемой плазмы под кожей (в месте инъекции норадреналина) развивался геморрагический некроз. Этот тест достаточно чувствителен, но является качественным, довольно трудоемким и требует большого количества животных. Для определения эндотоксинемии и ее выраженности у септических больных использовался метод серийного подсчета тромбоцитов. Он основан на способности ЭТ вызывать тромбоцитопению, которая нарастает по мере увеличения концентрации ЛПС в общем кровотоке [76].

Начиная с 70-х годов, производились первые попытки использования ЛАЛ-теста для диагностики эндотоксинемии, который основан на способности ЭТ вызывать коагуляцию белковых фракций гемолимфы амебоцитов Limulus polyphemus. Однако долгое время шли дебаты в отношении специфичности этого теста, которая во многом определялась условиями забора образцов плазмы для исследования и их хранения [15, 76].

Обнаружение ЛПС в портальном и общем кровотоке практически здоровых (ложно оперированных по поводу аппендицита) пациентов прибавляло скепсиса, поскольку никто и не допускал возможности участия кишечного ЭТ в процессах физиологии. Главной причиной этого является, по-видимому, сам термин «эндотоксин», который a priori не допускает такую возможность [99].

Прорыв в понимании физиологической роли кишечного ЛПС состоялся лишь в 1987 г. [101], когда при помощи иммунохимического метода (с использованием АТ к ГЛП) был впервые корректно получен факт присутствия в общем кровотоке ЭТ (в связанном с гранулоцитами состоянии) у практически здоровых людей и постулирован новый биологический феномен, получивший в последствии название «системная эндотоксинемия», который является атрибутом физиологии человека и носит адаптивный характер [97]. Последнее побудило сотрудников и соискателей нашего Института к созданию новых методов верификации ЛПС в крови. В период с 1987 по 2000 гг. были созданы новые методы диагностики эндотоксинемии: «ЛПС-тест-ИФА» (Патент РФ № 2088936) [50] и «Микро-ЛАЛ-тест» (Патент РФ № 2169367) [33].

«ЛПС-тест-ИФА» основан на выявлении в мазках крови ЭТ, акцептированного ПЯЛ при помощи антител к наиболее общей антигенной детерминанте ЛПС – ГЛП. При помощи этого метода можно выявлять ЭТ любого происхождения. Единицей измерения является процент ЛПС-позитивных ПЯЛ. В физиологических условиях количество ЭТ-позитивных ПЯЛ в общей гемоциркуляции колеблется в интервале от 3 до 8%, что также свидетельствует о неравномерности поступления ЛПС из кишечника, поскольку активированные эндотоксином ПЯЛ формируют «пристеночный пул» и «покидают» общую гемоциркуляцию, а затем и организм (через слизистые оболочки), выполняя функцию «пограничников-камикадзе» [96-99].

«Микро-ЛАЛ-тест» (адаптированная к клиническим условиям модификация ЛАЛ-теста) основан на способности гемолимфы рачка Limulus polyphemus коагулировать (с образованием фракталов) при контакте с ЛПС любого происхождения. Метод определяет интегральные показатели концентрации ЭТ в сыворотке крови в EU/ml (в международных единицах активности), которые не зависят от происхождения ЛПС. В физиологических концентрация ЭТ в сыворотке крови колеблется от 0 до 1,0 EU/ml, со средними показателями: 0,2 ± 0,01 EU/ml.

Таким образом, при помощи этих двух методов можно верифицировать ЭТ самого различного происхождения в процентах или единицах активности, т.к. эти методы основаны на биологической активности общей для всех ЛПС структуре – ГЛП. Однако для изучения роли кишечного ЭТ в физиологии и патологии человека этих методов недостаточно, поскольку направленность биологического действия ЛПС может определяться не только концентрацией его в общем кровотоке, но и активностью АЭИ [49, 97].

2.3. Методы определения активности антиэндотоксинового иммунитета

Сам термин «антиэндотоксиновый иммунитет» был введен в научную семантику более 13 лет назад [97], и сегодня достаточно широко используется отечественными и зарубежными авторами, органично вписавшись в научную семантику как очень важная составная часть иммунной защиты (собственно иммунитета). Оценить состояние иммунитета против патогенных свойств ЭТ с позиций классической иммунологии и оценки ее при помощи классического иммунного статуса просто невозможно (практически аналогичного мнения в отношении информативности показателей иммунного статуса придерживается и ведущий клинический иммунолог страны – профессор Лебедев К.А. [45-47]). Невозможно использовать для этих целей общепринятый микробиологами и инфекционистами методологический подход, направленный на определение видоспецифичных АТ, поскольку для достижения поставленной цели пришлось бы делать десятки сотен исследований. Поэтому был использован иной методологический подход, который основан на выявлении лишь тех АТ, которые с одной стороны способны реагировать с ЛПС любого происхождения, а с другой – взаимодействовать именно с той структурной компонентой (антигенными детерминантами) ЭТ, которая ответственна за общие биологические (в т.ч. патогенные) свойства ЛПС, купируя или снижая их активность. Таковыми являются АТ к ГЛП и общему антигену энтеробактерий, концентрация которых позволяет интегрально оценивать активность как гуморального («СОИС-ИФА», Патент РФ № 2011993 [88]), так гранулоцитарного («ЛПС-тест-ИФА», Патент РФ № 2088936 [50]) звеньев АЭИ.

«СОИС-ИФА» – это метод скрининговой оценки иммунного статуса, который осуществляется при помощи интегральных показателей гуморального звена АЭИ. В физиологических условиях его показатели характеризуются стабильностью: титры АТ к ГЛП колеблются в интервале от 190 до 210, к общему антигену энтеробактерий – от 390 до 410 у.е.о.п. (условных единиц оптической плотности).

«ЛПС-тест-ИФА» – метод интегральной оценки гранулоцитарного звена АЭИ, который оценивает резервные способности ПЯЛ связывать ЭТ (при помощи Fс-зависимого механизма [50]). Тест дает весьма важную для исследователей и врачей информацию, поскольку именно эта популяция лейкоцитов является основной ЛПС-связывающей и выводящей клеточной системой крови [66-68, 96, 97]. Интегральным показателем гранулоцитарного звена АЭИ являются резервные возможности связывания ЭТ лейкоцитами. В физиологических условиях 3-5% ПЯЛ способны связывать ЛПС, что свидетельствуют о том, что не все циркулирующие гранулоциты реализовали свою способность взаимодействовать с ЭТ, связывать его и выводить из кровотока и организма.

2.4. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор иммунного гомеостаза

До недавнего времени кишечный эндотоксин не рассматривался как возможный и важный фактор иммунного гомеостаза. Вполне возможно, что исследователи находились под своеобразным гипнозом самого термина «эндотоксин», который отнюдь не предполагает участие этого бактериального агента в физиологии человека и «настаивает» на обратном. Первым событием в ряду необходимых для понимания роли кишечного ЛПС в механизмах адаптации иммунной системы к постоянно изменяющимся условиям среды был установленный сотрудниками Института факт постоянного присутствия ЭТ в общем кровотоке практически здоровых людей в связанном с ПЯЛ состоянии [101]. Затем последовали (хронологически): предположение об универсальной роли кишечного ЛПС в биологии (физиологии и патологии человека) [96], создание новой методологической и методической базы для проверки этой гипотезы [33, 50, 88], проведение широких клинических исследований при самых различных заболеваниях с использованием авторских эндотоксин-тест-систем [2-9, 11, 13, 17, 18, 35, 42-44, 48, 58-60, 65, 80-82, 87, 89, 90, 92, 93, 103], которые завершились формулировкой эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека [97] и появлением новых научных терминов: «системная эндотоксинемия» (СЭЕ) и «эндотоксиновая агрессия» (ЭА) [97-99].

Термин «СЭЕ», введенный в научную семантику 13 лет назад [97], означает не только сам факт присутствия ЛПС в общем кровотоке практически здоровых людей, но и участие кишечного ЭТ в физиологических процессах регуляции активности различных систем (иммунной, свертывающей, ЦНС, эндокринной и др.) организма [99]. В физиологических условиях ЛПС поступает из кишечника дробно, обнаруживается в плазме периферической крови лишь в каждом третьем случае в концентрации от 0 до 1,0 EU/ml при постоянном присутствии в общей гемоциркуляции ЭТ-позитивных ПЯЛ. Большая часть (около 95%) кишечного ЛПС элиминируется системой фиксированных макрофагов печени, в которых в результате взаимодействия с ЭТ активируется синтез ФНО-α, интерлейкинов и интерферонов, обеспечивающих общую (неспецифическую) резистентность организма: противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный иммунитет (неиспользованный печенью ЛПС выводится с желчью) [96, 100]. Меньшая часть (около 5%) кишечного ЭТ потребляется иными преимущественно иммунокомпетентными клетками крови и лимфоидных органов.

В 1988 г. было высказано предположение о том, что ключевым звеном в регуляции поступления кишечного ЛПС в общий кровоток (а значит и уровня активности иммунитета) является симпатоадреналовая система, активность которой определяет величину сброса портальной крови по шунтам, минуя печень [96]. Последующие исследования обнаружили прямую взаимосвязь между приростом концентрации кортизола и ЛПС в результате физической нагрузки PWC170 [8]. «Раздражение» ЭТ миелоцитарного ростка может (в зависимости от концентрации ЛПС) увеличивать «вброс» в общую гемоциркуляцию дифференцированных, юных, бластных и, по-видимому, стволовых клеток. Регуляция активности иммунной системы может определяться изменяющейся концентрацией кишечного ЛПС в общем кровотоке и в силу того обстоятельства, что ЛПС взаимодействует с toll-рецепторами, которые определяют активность врожденного (естественного) иммунитета, а значит и адаптивного, поскольку первый определяет уровень функционирования второго [56, 153, 154]. Кроме того, ЭТ активирует бактерицидную, адгезивную и миграционную способность ПЯЛ, которые выполняют роль «пограничников-камикадзе» в слизистых, граничащих с внешней средой [96]. Изменяющаяся концентрация ЛПС в общем кровотоке может определять и численность «рекрутированных» ПЯЛ (в норме: от 3 до 8% ЭТ-позитивных ПЯЛ). Этим обстоятельством можно, в определенной степени, объяснить и достаточно широкий диапазон физиологических концентраций не только гормонов и цитокинов, но и самых различных метаболитов, в частности, продуктов ПОЛ. Способность ЛПС активировать последний хорошо известна.

2.5. Эндотоксиновая агрессия как универсальный фактор патогенеза заболеваний и синдромов

Впервые универсальная роль ЭА кишечного происхождения в патогенезе как инфекционного, так и «неинфекционного» воспаления была предположена (на основании первых клинических фактов) в 1988 году [96]. Последующие исследования [1-10, 40-42, 48-50, 53-55, 64, 65, 71, 73, 74, 76, 77, 98, 99] подтвердили правомочность этого предположения и лишь спустя 15 лет было дано определение термина ЭА [98, 99]:

«Эндотоксиновая агрессия – патологический процесс, обусловленный избытком ЛПС в системном кровотоке и относительной или абсолютной недостаточностью АЭИ, который имеет стереотипную клиническую и лабораторную манифестацию и трансформируется в то или иное заболевание в силу генетической и/или приобретенной предрасположенности».

Наиболее частыми клинико-лабораторными манифестами ЭА являются повышение температуры тела (ЛПС является эксклюзивным носителем пирогенности, FDA и ВОЗ рекомендует использование ЛАЛ-теста в качестве альтернативы пирогенного теста на кроликах), лейкоцитоз или лейкопения (результат «раздражения» миелоцитарного ростка или его истощения), проявления гипер- или гипокоагуляции и активации ПОЛ [98-100]. Весьма показательным является недавно полученный факт участия ЭА в патогенезе лихорадки неясного происхождения и хронического субфибрилитета неясного генеза [3, 4]. ЭА принимает участие (если не является инициирующим фактором) в патогенезе атеросклероза (вызывая дисфункцию эндотелия), аллергических и аутоиммунных заболеваний (за счет гиперактивации врожденного иммунитета), патологии беременных и новорожденных (гестоз, эклампсия, ранние реакции адаптации, антифосфолипидный синдром и сепсис новорожденных и др.), хронических бактериальных и вирусных заболеваний, болезней сердечно-сосудистой и эндокринной систем [2-9, 11, 13, 35, 42-44, 48, 58-60, 65-68, 80-82, 87-93].

Основными причинами развития ЭА являются [96-100]:

- нарушение кишечного барьера, наиболее частой причиной которого являются дисбиотические процессы;

- стресс, который обусловливает дополнительный сброс портальной крови по шунтам (минуя печень) в общую гемоциркуляцию;

- недостаточность печеночного барьера, которая может быть прямым следствием нарушения ее метаболической, фагоцитарной и выделительной функции;

- иммунодефицитные состояния (которые могут быть и следствием ЭА), поскольку вектор биологического действия ЛПС (полезный или патогенный) определяется не только концентрацией его в кровотоке, но и активностью АЭИ;

- недостаточность ЭТ-выделяющих органов и в первую очередь почек [58, 59].

Особую роль в понимание места ЭА в общей патологии занимают синдромы, в патогенезе которых ей принадлежит ведущая (если не инициирующая) роль. Это касается в первую очередь общего адаптационного синдрома, который предшествует развитию (и нередко сопровождает) практически все заболевания. Участие кишечного ЭТ в патогенезе этого синдрома достаточно убедительно показано в исследованиях с использованием физической нагрузки близко к запредельной [8].

Кишечный ЛПС и обусловленная им ЭА играют ключевую роль в патогенезе ДВС- и антифосфолипидного синдромов. Первый был постулирован Раби К. [70], именно на экспериментальной модели ЭА (генерализованный феномен Шварцмана), а 30 лет спустя участие кишечного ЭТ в его патогенезе было впервые выявлено Мешковым М.В. с соавт. [58, 60] при «плановой» и ургентной хирургической патологии у детей.

Прямая взаимосвязь кишечного ЛПС с патогенезом антифосфолипидного синдрома была обнаружена у новорожденных детей и их матерей [43, 44, 82]. Основополагающим в механизме участия ЭТ в патогенезе этого синдрома является способность ЭА вызывать гиперактивацию врожденного иммунитета и обусловливать извращенную реакцию со стороны адаптивного иммунитета, направленную в т.ч. и против собственных антигенов, которая может завершаться SIR-синдромом и полиорганной недостаточностью, равно как аутоагрессивность гиперактивированных эндотоксином ПЯЛ [100].

Весьма интересными представляются и факты, полученные нашей совместной (с РМАПО) аспиранткой Ж. Чабаидзе, которая обнаружила, что герпес-вирусные инфекции у новорожденных детей развиваются на фоне угнетения гуморального звена АЭИ (концентрация ЛПС в крови, к сожалению, не определялась).

Клиническими проявлениями ЭА можно считать и бронхообструктивный синдром, осложняющий ОРВИ у детей, и респираторный дистресс-синдром. Патогенный эффект ЭА при этом реализуется, главным образом, посредством ЛПС-активированных ПЯЛ, количество которых увеличивается в 4-6 раз [9]. В случае гиперактивации ПЯЛ последние приобретают ауто-агрессивную направленность и повреждают близлежащие паренхиматозные и стромальные элементы бронхолегочной системы. В результате развивается респираторный дистресс-синдром. В патогенезе этого синдрома немаловажная роль принадлежит также и ЛПС-перегруженным альвеолярным макрофагам [97].

ЭА может носить острый и хронический характер (между ними имеются четкие клинические и лабораторные различия). Для острой ЭА характерны высокие показатели гуморального звена АЭИ при отсутствии резервов связывания ЭТ гранулоцитами, тогда как хроническая сопровождается угнетением гуморального звена при относительно сохранном (хотя и сниженном) гранулоцитарном [60].

2.5.1. Механизмы патогенного действия эндотоксиновой агрессии

Среди клеточных систем особое место в реализации патогенного действия ЭА принадлежит ПЯЛ, которые под воздействием избытка ЛПС в кровотоке освобождают лизосомальные ферменты и свободные радикалы кислорода, обусловливая вторичную альтерацию близлежащих стромальных и паренхиматозных клеток. Эта способность ЭТ реализуется как за счет прямого действия на ПЯЛ, так и через действие самых разнообразных медиаторов [65-68, 95, 97, 102]. Неспецифическое взаимодействие гидрофобных структур ЛПС с мембранными компонентами клеток зависит от появления под действием ЭТ на поверхности эндотелиальных клеток и ПЯЛ эндотелиально-лейкоцитарных адгезивных молекул (ELAM) [89, 102, 108, 147, 174].

В опытах на кроликах in vivo установлено, что воздействие ЛПС на эндотелий происходит также за счет общей бета-цепи интегринов на поверхности гранулоцитов. Интегрины (ELAM-1, ELAM-2) осуществляют стойкое прикрепление ПЯЛ к эндотелию. Второй вид взаимодействия ЭТ с лейкоцитами реализуется опосредованно с помощью рецепторного белка СД18. Третий вид взаимодействия ЛПС с ПЯЛ происходит при формировании комплекса с LBP-белком (lipopolysaccharide binding protein – липополисахарид-связывающий белок) плазмы крови с последующим образованием комплекса с поверхностным клеточным рецептором СД14, тем самым стимулируя продукцию цитокинов TNF-a и IL-1 эндотелиальными клетками и моноцитами. Четвертой особенностью взаимодействия ЭТ с ПЯЛ является Fc-зависимое связывание комплекса ЛПС-антитело с Fc-рецептором на поверхности фагоцита [48, 102]. Последний вид взаимодействия приводит к фагоцитозу и инактивации ЭТ. После введения кроликам ЛПС в дозе 0,25 мг ЭТ обнаруживается через 1-1,5 часа на 40% циркулирующих ПЯЛ [97]. При этом они не разрушаются, как это было принято считать ранее, а перераспределяются в микроциркуляторном русле органов и тканей. В мазках периферической крови практически здоровых людей определяется от 3 до 8% ЛПС-позитивных ПЯЛ [48, 97].

Возможен еще один механизм действия ЭТ на эндотелий. На поверхности клеток эндотелия находится фибронектин, который играет важную роль во взаимодействии клетка-клетка и в прикреплении эндотелиальной клетки к субэндотелиальному слою. При ЭА фибронектин плазмы может разрушаться лейкоцитарными протеазами и расходоваться в качестве опсонина, что может приводить к десквамации эндотелиальных клеток. После введения ЛПС клетки эндотелия обнаруживаются в кровотоке 88% подопытных животных, тогда как до введения ЭТ они обнаруживаются только у 12% здоровых животных.

Таким образом, в механизмах реализации патогенного действия ЭА важная роль принадлежит ПЯЛ, которые при прогрессирующем течении ЭА определяют классическую морфологическую картину SIRS с патогномоничными для нее маргинальным лейкостазом и альтеративными изменениями сосудистой стенки [100]. Другой, очень важной для реализации патогенного действия ЭА является макрофагальная система, которая под воздействием избытка ЛПС в общем кровотоке обусловливает гиперпродукцию цитокинов (в первую очередь TNF-α, IL-1, IL-6), что может быть причиной возникновения «медиаторного хаоса» и, как следствие, нарушения процессов межклеточного взаимодействия.

В механизмах реализации патогенного действия ЭА участвуют и многочисленные гуморальные факторы и системы: кинина и комплемента, пропердина и гемостаза и др. Благоприятствует патогенному эффекту ЭА дефицит белковых и липопротеидных факторов крови. В первую очередь это касается альбумина и липопротеидов высокой удельной плотности (ЛПВП). Комплексирование с последними наполовину снижает токсичность и пирогенность ЛПС в течение нескольких минут после его внутривенного введения при сохраняющейся адьювантной функции [97]. Комплексы ЭТ с ЛПВП могут циркулировать в системном кровотоке в течение 6-24 часов, постепенно поглощаться тканями и выводиться из организма.

В противоположность этим суждениям, некоторые исследователи считают, что ЛПВП являются временными носителями ЛПС, освобождая его в плазму в неизмененном виде. Способствовать проявлению токсичных свойств избытка ЭТ в системном кровотоке может и дефицит иных ЛПС-связывающих гуморальных факторов, к числу которых относятся острофазные белки, вырабатываемые печенью: альфа-антитрипсин, альфа-1 кислый гликопротеин, амилоид А и Р, антитромбин-III, С-реактивный белок, ингибитор С-1 эстеразы, альбумин и С3-компонент комплемента, церуплазмин, трансферрин, гаптоглобулин, оросомукоид, плазминоген [98]. Дефицит этих АТ (равно как иных факторов антиэндотоксиновой защиты) может быть причиной развития ЭА и при относительно невысоких концентрациях ЛПС в общем кровотоке [97].

Чрезвычайно важными для понимания механизмов патогенного действия ЭА являются исследования зарубежных авторов последних лет, результаты исследования наших американских коллег [56, 153-155]. Они достаточно убедительно доказывают важнейшую роль ЭТ в активации врожденного иммунитета и, как следствие, – адаптивного, который «работает» без разбора как против чужих, так и своих антигенов. Таким образом, становится понятным, почему в механизмах повреждающего действия ЭА присутствует аутоиммунная составляющая. Эти исследования лишний раз подтверждают универсальную роль ЭА в патогенезе заболеваний и синдромов, постулированную нами еще в 1988-1993 гг. [96, 97]. Вышеизложенное свидетельствует о том, что патогенный эффект ЭА реализуется как за счет прямого повреждающего действия ЛПС, так и опосредованно через различные клеточные, медиаторные и гуморальные системы.

2.6. Заключение по главе

Молекула ЭТ содержит в своей структуре общий для ЛПС всех граммотрицательных бактерий фрагмент – Re-гликолипид (липид А), который обладает очень широким спектром полезных и патогенных свойств. Вектор биологического действия кишечного ЭТ зависит как от концентрации ЛПС общем кровотоке, так и от активности АЭИ. В физиологических концентрациях в общем кровотоке кишечный ЭТ регулирует активность врожденного и адаптивного иммунитета, в избыточном количестве (одна из причин того стресс) является причиной аллергических реакций и аутоиммунного повреждения. Изучение биологической роли кишечного ЛПС в механизмах развития воспалительных заболеваний стало возможно при помощи специально разработанных сотрудниками Института методов интегральной оценки концентрации ЭТ в крови и активности АЭИ.

ГЛАВА 3. ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭНДОТОКСИН-ТЕСТ-СИСТЕМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОБЩЕПРИНЯТОЙ ТЕРАПИИ

Информация, приведенная в предыдущих главах монографии, убедила нас в необходимости изучения возможной роли кишечного ЭТ в патогенезе увеитов неясного генеза, вероятность которой представляется нам чрезвычайно высокой [14]. Для этой цели мы изучили динамику изменения интегральных показателей концентрации ЛПС в сыворотке крови и активности гуморального и гранулоцитарного звеньев АЭИ у 51 больного иридоциклитом неясного генеза, которые получили общепринятую схему лечения в стационаре Московской офтальмологической клинической больницы (часть клинического раздела главы выполнена совместно с Аликовой Т.Т. [2]).

3.1. Клиническая характеристика больных при поступлении

Объектом для исследования послужил 51 пациент (обоих полов), который поступил на стационарное лечение в Московскую офтальмологическую клиническую больницу с диагнозом «иридоциклит неясного генеза». Возраст больных был самым различным и колебался от 24 до 79 лет (со средними показателями 53,67 ± 1,88).

При поступлении в стационар больные острым (40 пациентов) и рецидивирующим (11 больных) иридоциклитом неясного генеза предъявляли весьма схожие жалобы, структура и частота которых представлена в таблице 2. Чаще всего больные обеих групп жаловались на частичную или полную утрату зрения и болевой синдром (в 84,3% случаев), слезотечение (в 76,5%), светобоязнь (в 74,5%) и помутнение роговицы (в 45,1%). Вместе с тем, следует отметить, что ряд жалоб, которые предъявляли пациенты, чаще встречается у больных с острым увеитом («отсутствие зрения», «помутнение роговицы»), чем у пациентов с рецидивирующим. Более того, ни один из больных рецидивирующим иридоциклитом неясного генеза не жаловался на «туман в глазу», хемоз, ощущение инородного тела и гнойное отделяемое из глаза.

Жалобы, предъявляемые больными иридоциклитами неясного генеза при поступлении на стационарное лечение

Предъявленные жалобы	Количество пациентов, %
	острый (n=40)	рецидивирующий (n=11)
Частичная или полная утрата зрения	33 / 82,5%	10 / 90,1%
Ухудшение зрения или слабое зрение	19 / 47,5%	6 / 54,5%
Резкое снижение зрения	5 / 12,5%	3 / 27,3%
Отсутствие зрения в глазу	9 / 22,5%	1 / 9,1%
Болевой синдром	33 / 82,5%	10 / 90,1%
Боль в глазу	26 / 65%	10 / 90,1%
Боль при движении глазного яблока	7 / 17,5%	-
Иные жалобы
Слезотечение	33 / 82,5%	6 / 54,5%
Светобоязнь	32 / 80,0%	6 / 54,5%
Помутнение роговицы	21 / 52,5%	2 / 18,2%
«Туман в глазу»	15 / 37,5%	-
Хемоз	1 / 2,5%	-
Ощущение инородного тела в глазу	1 / 2,5%	-
Гнойное отделимое из глаза	1 / 2,5%	-

У 45 больных в воспалительный процесс вовлекался один глаз (правый – 23, левый – 22), у 6 – оба глаза.

При объективном офтальмологическом обследовании, включающем в себя осмотр, офтальмоскопию, эхографию, измерение внутриглазного давления (ВГД) и др., было выявлено значительное снижение зрительных функций больного глаза (или глаз, при двустороннем процессе), от частичной до полной утраты зрения (таблица 3).

Острота зрения (VISUS) больного и здорового (парного) глаз у больных с иридоциклитом неясного генеза

Разновидность увеита	Острота зрения при поступлении		Величина t-критерия
	больного глаза	здорового глаза
Острый (n=40)	0,12 ± 0,02	0,90 ± 0,04	18,6670
Рецидивирующий (n=11)	0,15 ± 0,05	0,82 ± 0,10	6,4509
Все больные уветом (n=51)	0,13 ± 0,02	0,89 ± 0,04	19,2837

Весьма интересным было проследить возможную взаимосвязь между величиной ВГД и наличием воспалительного процесса, поскольку взаимосвязь между увеитами и патогенезом глаукомы давно прослеживается. Для этого мы сочли целесообразным сопоставить величину ВГД в больном и здоровом глазах (таблица 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ показателей ВГД в больном глазу по сравнению с сохранным при увеитах неясного генеза

Разновидность одностороннего увеита	Величина ВГД		Величина t-критерия
	больного глаза	здорового глаза
Острый (n=35)	27,58 ± 1,45	19,94 ± 0,04	5,2903
Рецидивирующий (n=10)	25,44 ± 2,99	19,78 ± 0,22	1,9504
Все больные уветом (n=45)	27,16 ± 1,30	19,91 ± 0,05	5,6064

Результаты этого исследования свидетельствуют о значительном (на 73,3%) повышении ВГД при уветах неясного генеза и мы допускаем высокую вероятность участия этого заболевания в патогенезе глаукомы.

Анализ структуры сопутствующих глазных заболеваний и внутриглазных осложнений при иридоциклитах неясного генеза представлен в таблице 5. Он свидетельствует о том, что обострение рецидивирующего увеита протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, частота развития того или иного осложнения в 1,5-2 раза меньше, чем при остром иридоциклите. Вместе с тем, наличие сопутствующих глазных заболеваний при рецидивирующем увеите неясного генеза в 1,5-2 раза чаще, чем при остром.

Таблица 5

Структура сопутствующих глазных заболеваний и осложненного течения иридоциклита

Сопутствующие глазные болезни и внутриглазные осложнения иридоциклита неясного генеза	Острый		Рецидивирующий		Общий процент
	число больных	процент	число больных	процент
1	2	3	4	5	6
Сопутствующие заболевания	8	20,0	4	36,4	23,5
Глаукома	2	5,0	1	9,1	5,9
Деструкция стекловидного тела	-	-	1	9,1	2,0
Катаракта	2	5,0	1	9,1	5,9
Кератоконус	1	2,5	-	-	2,0
Миопия	5	12,5	2	18,2	13,7
Осложнения течения увеита
Внутриглазная гипертензия	18	45	3	27,3	41,2
Гипопион	25	62,5	5	45,5	58,8
Кератоз	16	40,0	2		18,2
Инфильтрат с изъязвлением	3	7,5	-	-	5,9
Серозно-пластический увеит	3	7,5	1	9,1	9,1
Фибринозно-пластический увеит	13	32,5	3	27,3	31,4
Без осложнений	2	5,0	2	18,2	7,8

Таким образом, клинические проявления эндогенного увеита носят стереотипный, свойственный данному заболеванию характер, и более выражены при остром иридоциклите неясного генеза, чем при обострении рецидивирующего.

3.2. Динамика изменения лабораторных показателей в результате общепринятой терапии и ее клиническая эффективность

Все пациенты этой группы исследования получали общепринятую в Московской офтальмологической клинической больнице схему терапии, включающую в себя: мидриатики, кортикостероидные препараты (дексометазон, дипроспан, кеналог) – местно (в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инстилляций), нестероидные противовоспалительные средства (бутадион, индометацин), антибиотики (гентамицин, линкомицин, цефалоспорины, др.) – местно (субконъюнктивально или парабульбарно) и системно (внутримышечно), ангиопротекторы (аскорутин, дицинон, трентал, этамзилат) – местно (парабульбарно) и системно (внутримышечно или per os), противовирусные препараты (ацикловир, интерферон) – местно (в виде истилляций) и системно (per os), кератопротекторы (актовегин, солкосерил, корнерегель), витамины и физиотерапевтические процедуры (ванночковый электрофорез лидазы с антибиотиком и др.). В результате этой терапии все больные были выписаны из стационара с улучшением. Пять пациентов вновь поступили в стационар МОКБ с рецидивом заболевания в первые 6 месяцев и еще 5 на протяжении последующих 2,5 лет.

Показатели общего анализа крови не обнаружили каких-либо существенных отклонений от нормативных (как при поступлении, так и при выписке), за исключением того обстоятельства, что количество лейкоцитов в периферической крови, в большинстве случаев было близко к верхней границе нормы (иногда и несколько превышая ее), что нельзя сказать о показателях эндотоксин-тест-систем (таблицы 6-8).

Таблица 6

Динамика изменения концентрации эндотоксина в общем кровотоке в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Концентрация эндотоксина, EU/ml		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	2,50 ± 0,80	1,75 ± 0,37	0,8593
Рецидивирующий (n=11)	3,90 ± 1,48	1,50 ± 0,27	1,6331
Все иридоциклиты (n=5)	2,83 ± 0,72	1,71 ± 0,30	1,4614
Нормативные показатели	0,18±0,05		-

Таблица 7

Динамика изменения интегральных показателей гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Титры антигликолипидных антител, у.е.о.п.		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	140,63 ± 6,34	147,0 ± 5,77	0,7514
Рецидивирующий (n=11)	144,64 ± 13,72	136,45 ±15,06	0,4115
Все иридоциклиты (n=51)	141,5 ± 5,72	144,75 ±7,14	0,4111
Нормативные показатели	200,4±0,8		-

Таблица 8

Динамика изменения интегральных показателей гранулоцитарного звена антиэндотоксинового иммунитета в результате общепринятой терапии

Разновидность увеита по течению	Резервы связывания эндотоксина гранулоцитами, %		t-критерий
	до лечения	после лечения
Острый (n=40)	0,67 ± 0,19	0,57 ± 0,14	0,4378
Рецидивирующий (n=11)	0,23 ± 0,11	0,59 ± 0,24	1,4192
Все иридоциклиты (n=51)	0,58 ± 0,15	0,58 ± 0,12	0,0000
Нормативные показатели	4,1±0,3		-

Результаты исследования, приведенные в таблицах 6-8, позволили установить два факта. Первый – у больных увеитами имеет место ЭА, о чем свидетельствует 10-20-кратное увеличение средних показателей концентрации, которая сопровождается угнетением как гуморального, так и гранулоцитарного звена АЭИ. Этот факт имеет принципиальное значение, поскольку ЭА может быть единственной причиной развития увеита, а последний, по своей сути, предтечей еще более серьезных офтальмологических заболеваний: глаукомы и катаракты. Второй установленный нами факт – общепринятая терапия заболевания не обусловливает положительных изменений изучаемых показателей, не устраняет ЭА. Несмотря на это обстоятельство, общепринятая терапия иридоциклитов обусловливает значительное клиническое улучшение, в частности, практически полное восстановление остроты зрения больного глаза. Вместе с тем, уже через 21 день после выписки один из пациентов был регоспитализирован. А в период до 1 года на повторный курс терапии поступило еще пять больных. В период от 1 до 2 лет после курса госпитального лечения с обострением рецидивирующего иридоциклита поступило еще три пациента, а на третий – еще два. Таким образом, на протяжении 3 лет частота рецидивирования составила 21,6%, что заставило нас предположить возможность участия не устраненной нами ЭА в патогенезе хронического течения заболевания. В связи с этим, мы сначала попытались выяснить этиологию ЭА при помощи разработанной в нашем Институте диагностической тест-системы «Этио-Скрин». Этот метод определяет этиологию ЭА на основе серологических признаков – концентрации АТ к тем или иным грамотрицательным бактериям.

3.3. Этиология эндотоксиновой агрессии

Основой серологической верификации того или иного антигена в общем кровотоке принято считать не менее чем 3-кратное увеличение максимальной нормативной концентрации АТ к нему (или более чем 3-кратное снижение минимальной нормативной концентрации). Этот принцип был предложен нами для косвенной идентификации присутствия ЛПС тех или иных граммотрицательных бактерий в общем кровотоке. Ретроспективный анализ сыворотки крови (хранившейся в натуральном архиве при температуре ниже 20° C) больных иридоциклитом приведен в таблице 9.

При помощи этой новой (авторской диагностической тест-системы) этиологию ЭА удалось выявить у 47 больных из 51, т.е. в 92,16% случаев (это принципиально важный методический факт, поскольку он позволил использовать «Этио-Скрин» для определения этиологии ЭА в наших дальнейших исследованиях). Следует отметить, что ЛПС этих граммотрицательных бактерий принимают участие в развитии ЭА при увеитах как в моно-, так и коллективном участии (таблица 10). Чаще всего выявляется один этиологический фактор, затем по убывающей: два – в 17,7%, три – в 13,7%, четыре – в 5,9%.

Таблица 9

Серологические признаки этиологии эндотоксиновой агрессии у больных увеитом и их динамика в результате общепринятой терапии

Вид бактерии, процент участия ее эндотоксина в развитии эндотоксиновой агрессии, средние нормативные показатели антител, мкг/мл	Концентрация антител, мкг/мл		t-критерий
	до лечения	после лечения
Бактероиды в 94,12%, 1,63 ± 0,05	14,67±1,28	13,38±1,13	0,7003
Кишечная палочка в 13,73%, 7,24 ± 0,27	41,79±3,30	36,64±3,83	1,0589
Клебсиелла в 3,92%, 23,81 ± 0,60	96,50±13,50	81,00±18,0	0,8437
Протей в 17,65%, 8,72 ± 0,44	53,67±6,81	45,44±6,36	0,9101
Синегнойная палочка в 19,61%, 6,31 ± 0,16	44,20±3,16	29,92±3,16	0,2626

Таблица 10

Количество граммотрицательных бактерий кишечной микрофлоры, участвующих в развитии эндотоксиновой агрессии

Количество этиологических факторов развития эндотоксиновой агрессии	Количество больных	Процент от общего числа больных увеитов
Один	28	54,9%
Два	9	17,7%
Три	7	13,7%
Четыре	3	5,9%
Пять	-	-
Этиология не выявлена	4	7,8%
Итого	51	100%

Не менее важным представляется тот факт, что в результате общепринятой терапии не происходит достоверных изменений показателей концентрации антиэндотоксиновых АТ к граммотрицательным бактериям, ЛПС которых принимает участие в развитии ЭА. Это косвенно свидетельствует о том (и подтверждает ранее зафиксированный нами факт отсутствия положительной динамики изменения концентрации ЭТ в общем кровотоке), что проводимая терапия не обеспечивает устранение избытка кишечного ЭТ в системной гемоциркуляции.

3.4. Заключение по главе

Результаты исследований, приведенные в данной главе монографии, свидетельствуют об участии ЭА в патогенезе эндогенных увеитов неясного генеза, этиологию которой при помощи авторской диагностической тест-системы «Этио-Скрин» представляется возможным выявить у 92,16% больных. Общепринятая терапия эндогенных иридоциклитов неясного генеза не устраняет ЭА, в чем мы видим основную причину частого рецидивирования заболевания, которое на протяжении 3-летнего наблюдения за пациентами мы зарегистрировали у 21,6% больных. Проверку выдвигаемых тезисов мы решили провести при помощи использования в комплексной терапии лекарственных препаратов и процедур, которые потенциально способны снижать концентрацию кишечного ЛПС в общем кровотоке и стимулировать активность АЭИ.

ГЛАВА 4. КОМПОНЕНТЫ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ ЛЕЧЕНИЯ

Результаты, изложенные в предыдущей главе монографии, повлекли за собой проведение в рамках НИР Института общей и клинической патологии КДО РАЕН ряда исследований, имеющих своей целью поиск лекарственных препаратов (из числа разрешенных МЗ РФ к использованию) и процедур, которые могли бы обладать антиэндотоксиновой активностью или способствовать уменьшению поступления ЛПС из кишечника и выведению его из общей гемоциркуляции. Но для этого, в первую очередь, необходимо иметь внятные представления о механизмах поступления кишечного ЭТ в портальный и общий кровоток и элиминации его из гемоциркуляции и организма. В развитии ЭА могут принимать участие кишечный фактор (повышенная проницаемость кишечной стенки, дисбактериоз и синдром раздраженного кишечника); печеночный фактор (т.к. этот орган является основным ЛПС-потребляющим органом, избыток которого выводится из организма с желчью); стресс-фактор (т.к. симпатоадреналовая система регулирует объем сброса портальной крови в общий кровоток через анастомозы); иммунный фактор (поскольку направленность биологического действия ЭТ (адаптивная или патогенная) зависит не только от концентрации ЛПС в крови, но и от активности АЭИ); ЭТ-лиминирующий и выделительный фактор (определяемый в первую очередь функцией почек) [8, 58-60, 96-100].

4.1. Кишечный фактор и средства «укрепления» кишечного барьера

Механизм поступления ЛПС из кишечника в портальный кровоток изучен недостаточно. Более того, ряд авторов считают, что в физиологических условиях таковой невозможен. Долгое время не допускалась для физиологической нормы и сама возможность присутствия ЭТ в общем кровотоке, а факты, говорившие об обратном, трактовались как ложные, обусловленные несовершенством забора или хранения образцов крови или аналитических методов их исследования. Тем не менее, факт присутствия ЛПС в общей гемоциркуляции у практически здоровых людей был нами доказан при помощи корректных иммунохимических методов исследования еще 20 лет назад [101]. В связи с этим мы сфокусировали свое внимание на лекарственных препаратах потенциально способных конкурировать с граммотрицательными бактериями за место на поверхности слизистой (эубиотики [6]), селективно элиминировать ЛПС из кишечника или его разрушать.

Эубиотики. Первый положительный опыт применения эубиотиков для уменьшения концентрации ЛПС в общей гемоциркуляции (у лиц пожилого и старческого возраста с антибиотик-индуцированным дисбактериозом) был получен в нашем Институте совместным с РМАПО аспирантом Каган Л.Г. [35]. Именно эти исследования мотивировали поиск эффективного бифидум-содержащего эубиотика, поскольку имеются основание полагать, что именно эти бактерии обладают более высоким сродством (по сравнению с граммотрицательными бактериями) к клеткам эпителия слизистой кишечника. Анализ данных научной литературы и имеющийся в Институте опыт практического использования Жидкого концентрата бифидумбактерий – 1.000 доз (производства НПО «Вектор», г. Новосибирск) остановил наше внимание именно на этом отечественном эубиотике. В исследованиях, проведенных на волонтерах («практически здоровых людях» – сотрудниках нашего Института), была обнаружена способность этого эубиотика уменьшать концентрацию кишечного ЭТ в общем кровотоке в 1,5 раза [6]. Именно поэтому этот эубиотик был выбран нами как компонент «антиэндотоксиновой составляющей» (АЭС) комплексной терапии иридоциклитов и эндофтальмитов, хотя он и не оказывает практически никакого влияния на показатели активности АЭИ.

Энтеросорбенты. Эти лекарственные препараты достаточно широко используются при кишечных инфекциях и пищевых отравлениях. Однако в доступной литературе мы не нашли ни одного сообщения о способности этого класса соединений уменьшать концентрацию ЛПС в общем кровотоке. Исключением являются исследования, проведенные в нашем Институте совместным с РГМУ аспирантом Лазаревой С.И. [7, 43, 44], которая обнаружила способность отечественного препарата «Энтеросгель» значительно снижать содержание кишечного ЭТ в крови новорожденных детей с антифосфолипидным синдромом. В связи с этим, мы сочли целесообразным провести исследование возможной и предполагаемой нами способности этого энтеросорбента уменьшать концентрацию кишечного ЛПС в общем кровотоке «практически здоровых людей» в возрасте от 22 до 55 лет, которые имели от одного до трех хронических заболеваний в стадии стойкой ремиссии. Результаты этого исследования приведены в главе 7. В качестве компонента АЭС энтеросорбенты в комбинированной схеме лечения воспалительной патологии глаза нами не использовались.

Ферментные препараты. Среди этой разновидности препаратов появилось новое поколение лекарств, которые в своем составе содержат очень широкий спектр ферментов, необходимых для процессов пищеварения. К числу этих лекарств относится и «Вобэнзим», который его авторами позиционируется как препарат, обладающий противовоспалительным эффектом и состоящий из высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Мы допускаем, что последний может обусловливаться потенциальной способностью этого лекарства разрушать кишечный ЛПС или уменьшать процессы его транспорта в портальный кровоток (к сожалению, информация подобного рода в доступной нам научной литературе отсутствует), поскольку избыток ЭТ в общем кровотоке может быть непосредственной и единственной причиной развития воспаления и, в частности, SIRS-синдрома [96, 100].

4.2. Печеночный фактор и гепатопротективные препараты

Известно, что около 95% объема портальной крови проходит через печень, где весь кишечный ЭТ элиминируется системой фиксированных макрофагов (клетками Купфера), в которой благодаря стимулирующему действию ЛПС активируется синтез неспецифических факторов иммунной защиты организма, обеспечивающих синтез ФНО, интерлейкинов и интерферонов, что поддерживает противоопухолевый, антибактериальный и противовирусный иммунитет в состоянии необходимого физиологического тонуса [97, 99]. Оставшаяся (неутилизированная) печенью порция ЛПС выводится из организма в кишечник с желчью [100]. В связи с этим, использование средств, способных интенсифицировать в печени метаболические механизмы, а также процессы желчеобразования и выделения, могут являться компонентами АЭС лечения увеитов.

Среди гепатопротективных средств особую роль занимают аминокислотные препараты, в частности те, которые в своем составе содержат незаменимые аминокислоты, которые в печени не синтезируются. В силу этого обстоятельства в качестве компонентов АЭС лечения иридоциклитов нами был включен гептрал. К сожалению, в доступной нам литературе отсутствует какая-либо информация о способности этого лекарственного средства влиять на содержание ЛПС в крови. Это, по-видимому, обусловлено главным образом тем обстоятельством, что подавляющее большинство исследователей не располагают знаниями о важнейшей роли кишечного ЛПС как в процессах адаптации, так и общей патологии.

4.3. Иммунный фактор и иммуномодулирующие воздействия

Вектор биологического действия ЛПС (адаптивный или патогенный) определяется как концентрацией ЭТ в общем кровотоке, так и активностью АЭИ [97-99]. При иридоциклитах неясного генеза имеет место как избыток (10-15 кратный) кишечного ЛПС в общем кровотоке, так и угнетение активности АЭИ. Сам факт того, что эта антигенная стимуляция не обусловливает прирост АТ к ГЛП и, даже наоборот, сопровождается абсолютным снижением титров этих АТ, свидетельствует о хроническом течении ЭА, наличии у пациентов иммунной недостаточности или эндотоксиновой толерантности (по этим термином понимается утрата способности организма реагировать повышением температуры тела в ответ на избыток ЭТ в крови, механизмы развития эндотоксиновой толерантности неизвестны). Что же предпринять в этой ситуации? Хорошо известен факт преодоления эндотоксиновой толерантности при хронических гинекологических заболеваниях (перевода воспаления из хронической фазы в острую) при помощи пирогенных лекарственных препаратов (например, пирогенала, который представляет из себя ЛПС). То есть, эндотоксиновая толерантность может быть преодолена при помощи дополнительной порции ЭТ (ЛПС является одним из самых сильных иммуноактиваторов), но в этом варианте усиливается воспалительная реакция, что не допустимо в нашем случае (учитывая топику очага воспаления), поскольку само направление общепринятой терапии увеита носит ярко выраженный (с использованием в т.ч. стероидных препаратов) противовоспалительный характер. В этой ситуации недопустимо также использование и иных иммуностимуляторов, поскольку они неизбежно усилят воспалительную реакцию.

Таким образом, при изучаемой нами патологии должна быть применена диаметрально противоположная стратегия лечебного процесса, направленная на устранение имеющегося избытка ЭТ (иммуноактиватора), которая теоретически может восстановить иммунный баланс и одновремнно устранить эндотоксиновую толерантность. Одним из направлений реализации этой лечебной стратегии является увеличение антиэндотоксиновой активности плазмы крови, которая может быть достигнута путем воздействия различных физических факторов в условиях in vitro на плазму (ультрафиолетом) или 5%-ную глюкозу (рентгеновскими лучами) [13]. К этой разновидности физического воздействия на кровь относится и внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Внутривенное лазерное облучение крови. К сожалению, в доступной литературе мы не нашли информации о способности ВЛОК увеличивать антиэндотоксиновую активность плазмы крови. Вместе с тем, хорошо известна высокая противоспалительная активность ВЛОК, его способность усиливать процессы регенерации и оказывать иммуномодулирующий эффект. В связи с этим мы сочли целесообразным включение ВЛОК в качестве компонента АЭС комбинированного лечения изучаемой патологии.

Галавит. Этот лекарственный препарат одновременно обладает иммуномодулирующим и противоспалительным действием, обратимо (на 6-8 часов) ингибирует гиперактивность макрофагов и, как следствие, синтез важнейших противовоспалительных медиаторов действия ЛПС: ФНО и IL-1; снижает уровень аутоагрессии и восстанавливает функцию Т-лимфоцитов, повышает бактериоцидную активность ПЯЛ, усиливает фагоцитоз и общую неспецифическую резистентность организма. Кроме того, лекарство обладает выраженным антиоксидантным действием, что, по-видимому, является следствием вышеприведенного свойства галавита ингибировать синтез прововоспалительных медиаторов действия ЭТ. В связи с этим мы сочли целесообразным включить галавит в комбинированную терапию эндогенных иридоциклита и эндофтальмита неясного генеза.

4.4. Эндотоксин-связывающий и элиминирующий фактор

Концентрация ЭТ в системном кровотоке определяется по меньшей мере 4 факторами: объемом поступления его из кишечника в портальный кровоток, степенью шунтирования портального кровотока, способностью «ЭТ-нуждающихся» органов и систем (в первую очередь печени, костного мозга, тимуса, селезенки, надпочечников и др.) потреблять ЛПС и активностью ЭТ-элиминирующих и выделяющих органов и систем. Теоретически все органы, которые имеют слизистые оболочки способны выделять ЭТ, кроме того, такой способностью обладает, по-видимому, и кожа.

Главным ЛПС-выводящим (из системного кровотока) органом являются почки [58, 59]. В связи с этим интенсификация процессов мочеобразования может быть весьма полезной для устранения имеющегося у пациента избытка ЭТ в общей гемоциркуляции, однако этот аспект проблемы не изучался ни отечественными, ни зарубежными исследователями. В связи с этим мы поостереглись (повременили до результатов исследования на волонтерах) использовать форсированный диурез в качестве компоненты АЭС в комбинированной терапии изучаемой нами воспалительной патологии глаза.

Среди нативных факторов, способных связывать ЛПС, находящийся в системном кровотоке, следует, в первую очередь, указать иммуноглобулины, альбумин и ЛПВП. Последние обладают очень высоким сродством к ЭТ (более высоким, чем к холестерину) образуют с ним обратимые комплексы. Таким образом, использование свежезамороженной плазмы или иммунопрепаратов, богатых антителами к граммотрицательным бактериям (пентоглобулин, сандоглобулин, др.), безусловно, будет полезно, но не имеет сегодня к тому показаний при оказании госпитальной помощи больным воспалительной патологией глаза. В связи с этим в качестве компоненты АЭС лечения увеита (по этому разделу) мы сочли необходимым использовать (а вернее сохранить в схеме общепринятой терапии) гентамицин, который обладает способностью связывать ЭТ и инактивировать его биологические свойства.

4.5. Схема терапии увеита с антиэндотоксиновой составляющей

Приведенная в предыдущих разделах главы информация позволила нам предложить авторскую схему лечения воспалительных заболеваний глаза, которая включает в себя помимо общепринятых и традиционно используемых лекарственных препаратов ряд новых, которые ранее в схемах лечения воспалительной патологии глаза не применялись (таблица 11). В число лекарственных препаратов и процедур впервые вошли:

- бифидум-содержащий эубиотик как средство уменьшения поступления ЭТ из кишечника в портальный кровоток;

- вобэнзим как средство, потенциально способное разрушать ЛПС;

- гептрал, т.к. этот препарат обладает выраженной гепатопротективной активностью и желчегонным эффектом; первое свойство крайне необходимо для «смягчения» токсического действия антибиотиков, второе – в силу известной способности желчи выводить излишек поступившего в орган (с портальной кровью и из системного кровотока) ЛПС;

- галавит как средство ингибиции синтеза медиаторов действия ЭТ;

- ВЛОК как средство, потенциально способное активизировать АЭИ.

Таблица 11

Компоненты комбинированной (авторской) схемы терапии эндогенных иридоциклита и эндофтальмита неясного генеза с антиэндотоксиновой составляющей

№	Название препарата или процедуры	Терапевтическое предназначение		Дозировка, способ и длительность применения
1	2	3		4
Компоненты общепринятой схемы лечения
1.	Мидриатики:
1.1.	Цикламед	Расширение зрачка		По 2 капли 2 раза в день, 14-20 дней
1.2.	Мезатон	Расширение зрачка		По 0,2 мл 1 раз в день, парабульбарно, 14-20 дней
2.	Антибиотические препараты:
2.1.	Окацин	Антибактериальное, превентивное		По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней
2.2.	Тобрекс	Антибактериальное, превентивное		По 2 капли 5-6 раз в день, 14-20 дней
2.3.	Максипим	Антибактериальное, превентивное		По 1,0 гр, в/в, капельно, 1 раз в день, 7-10 дней
3.	Иммуномодулирующие и противовоспалительные препараты:
3.1.	Галавит	Снижение иммунной аутоагрессии, иммуномодуляция		По 0,1 гр. 1 раз 5 дней, затем через день, 10 дней
3.2.	Вобэнзим	Снижение аутоиммунной реактивности, иммуномодуляция		По 5 т. 3 раза вдень 7 дней, по 3 т. 3 раза в день, 7 дней
Компоненты «антиэндотоксиновой составляющей» лечения:
4.	Гепатопротекторы и желчегонные препараты:
4.1.	Гептрал	«Укрепление печеночного барьера»		По 400 мг в день, в/в, капельно, 7 дней
5.	Бифидум-содержащие эубиотики:
5.1.	Жидкий концентрат бифидум-бактерий		«Укрепление кишечного барьера»	По ½ флакона 2 раза в день, 21 день
6.	Эндотоксин-связывающие препараты и процедуры:
6.1.	Гентамицин		Инактивация эндотоксина системная	По 80 мг 3 раза в день, в/м, 8-10 дней
6.2.	Гентамицин		Инактивация эндотоксина местная		По 0,5 мг 1 раз в день, пара-бульбарно, 10 дней
6.3.	ВЛОК		Усиление эндотоксинсвязывающей активности крови		10 процедур
7.
7.1.	Вобэнзим		Разрушение ЛПС в кишечнике?		См. пункт 3.2.
7.2.	Галавит		Ингибиция синтеза медиаторов действия ЛПС: ФНО, IL-1, др.		См. пункт 3.1.

ГЛАВА 5. ЛАБОРАТОРНЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОГЕННЫХ ИРИДОЦИКЛИТОВ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИЭНДОТОКСИНОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ

Объектом для исследования послужили 59 пациентов, поступившие на стационарное лечение в Офтальмологическую клиническую больницу г. Москвы с диагнозом «иридоциклит неясного генеза». Среди больных этим заболеванием – 30 женщин (51%) и 29 мужчин (49%) в возрасте от 24 до 79 лет (54,07 ± 1,92).

Больные острой формой заболевания составили 25 человек: 12 женщин (от 24 до 72 лет, 55,33 ± 3,76) и 13 мужчин (от 28 до 78 лет, 56,23 ± 5,23). Рецидивирующей формой иридоциклита страдали 34 человека: 18 женщин (от 32 до 79 лет, 53,0 ± 3,58) и 16 мужчин (от 29 до 76 лет, 52,5 ± 2,93).

5.1. Клиническая характеристика больных иридоциклитами

При поступлении в стационар больные острым (25 пациентов) и рецидивирующим (34 больных) иридоциклитом неясного генеза предъявляли весьма схожие жалобы, структура и частота которых представлена в таблице 12.

Чаще всего больные жаловались на частичную или полную утрату зрения (100%), болевой синдром (100%), слезотечение (100%), светобоязнь (100%) и помутнение роговицы (100%). Вместе с тем, следует отметить, что ряд жалоб, которые предъявляли пациенты, чаще встречаются у больных с острым увеитом («боли при движении глазного яблока», «хемоз», «гнойное отделяемое из глаза»), чем у пациентов с рецидивирующим.

У 94,9% больных в воспалительный процесс вовлекался один глаз (правый – 48,3%, левый – 46,6%), у 5,1% – оба глаза.

Таблица 12

Жалобы, предъявляемые больными иридоциклитами неясного генеза при поступлении на стационарное лечение

Предъявленные жалобы	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
Частичная или полная утрата зрения	25/100%	34/100%
«Туман в глазу»	22/88%	29/85,3%
Ухудшение зрения или слабое зрение	25/100%	34/100%
Резкое снижение зрения	25/100%	34/100%
Отсутствие зрения в глазу	5/20%	10/29,4%
Болевой синдром	25/100%	34/100%
Боль в глазу	25/100%	34/100%
Боль при движении глазного яблока	15/60%	4/11,8%
Иные жалобы	25/100%	34/100%
Светобоязнь	25/100%	34/100%
Слезотечение	25/100%	34/100%
Помутнение роговицы	25/100%	34/100%
Хемоз	4/16%	2/5,9%
Ощущение инородного тела в глазу	25/100%	34/100%
Гнойное отделяемое из глаза	25/100%	4/11,8%

Результаты анализа наличия сопутствующих заболеваний у больных иридоциклитами неясного генеза представлены в таблице 13. Сопутствующие хронические офтальмологические заболевания (такие, как катаракта) у больных с острым увеитом встречаются чаще в 1,5-2 раза, чем при рецидивирующих увеитах. Глаукома и миопия сопровождают острые и рецидивирующие иридоциклиты примерно в одинаковой пропорции.

Таблица 13

Сопутствующие заболевания у больных иридоциклитами

Сопутствующие	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
Офтальмологические заболевания	15/60%	17/50%
Глаукома	3/12%	4/11,8%
Катаракта	8/32%	6/17,7%
Миопия	4/16%	7/20,5%
Иные хронические заболевания	25/100%	34/100%
Атеросклеротической природы	10/40%	12/35,4%
Болезнь Бехтерева	2/8%	1/2,9%
Бронхит	1/4%	4/11,8%
Гастрит	1/4%	4/11,8%
Колит	-	1/2,9%
Гепатит С	3/12%	5/14,7%
Нейродермит	-	1/2,9%
Ревматизм	3/12%	1/2,9%
Ревматоидный артрит	3/12%	1/2,9%
Пиелонефрит	1/4%	2/5,9%
Холецисто-панкреатит	1/4%	2/5,9%

Иные сопутствующие хронические заболевания сопровождают практически всех больных как острыми, так и рецидивирующими увеитами. Такие заболевания, как атеросклероз, гепатит С, пиелонефрит, холецисто-панкреатит встречаются с одинаковой частотой как при остром, так и при рецидивирующем иридоциклите. Бронхит, гастрит, колит, нейродермит встречаются в 3 раза чаще у больных рецидивирующим иридоциклитом. Болезнь Бехтерева, ревматизм и ревматоидный артрит встречаются примерно в 3 раза чаще у больных острым увеитом.

При объективном офтальмологическом обследовании, включающем осмотр, офтальмоскопию, эхографию, измерение внутриглазного давления (ВГД) и др. (таблица 14), было выявлено следующее: при острых увеитах больше, чем при рецидивирующих, страдает острота зрения, при этом критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) понижена, ВГД умеренно повышено; утолщение оболочек и плавающие помутнения по данным эхографии при острых увеитах встречаются в 2 раза реже, чем при рецидивирующих, а утолщение оболочек с выпотом – наоборот, в 2 раза чаще. Изменения со стороны роговицы, а также со стороны передней камеры и зрачка более тяжелые при рецидивирующих увеитах. Изменения в стекловидном теле и глазном дне при острых и при рецидивирующих увеитах существенно не различаются.

Таблица 14

Данные объективного обследования больных иридоциклитами при поступлении на стационарное лечение

Данные объективного исследования больного глаза	Количество пациентов, %
	острый	рецидивирующий
1	2	3
Острота зрения (M ± m)	0,05±0,02	0,1±0,02
КЧСМ, Гц (M ± m)	23,2±2,12	28,9±1,16
Внутриглазное давление, мм рт. ст. (M ± m)	25,1±1,36	23,5±0,78
Патологические изменения, обнаруженные при помощи эхографии:
«Утолщение оболочек»	5/2%	11/32,4%
«Утолщение оболочек, массивный выпот»	14/56%	7/20,6%
«Плавающее помутнение»	10/40%	24/70,6%
Патологические изменения в роговице:
«Отечная»	25/100%	34/100%
«Отечная с преципитатами»	9/36%	21/61,7%
«Отечная с инфильтратом»	8/32%	10/29,5%
«Отечная, рубец, язва с гнойными краями»	8/32%	3/8,8%
Патологические изменения влаги передней камеры:
«Мутная»	8/32%	-
«Наличие фибрина»	5/20%	25/73,5%
«Мутная, ½ передней камеры заполнена гноем (гипопион)»	12/48%	9/26,5%
Патологические измнения зрачка:
«Миоз»	10/40%	18/52,9%
«Миоз и синехии»	6/24%	14/41,2%
«Выраженные синехии или круговая синехия»	9/36%	3/8,9%
Хрусталик:
«Прозрачный»	5/20%	16/47,1%
«Помутнение в передней капсуле»	7/28%	6/17,6%
«Начальное помутнение в ядре»	2/8%	7/20,6%
«Мутный»	4/16%	1/2,9%
«Наличие пигмента на передней капсуле»	7/28%	4/11,8%
«Плавающие помутнения»	19/76%	15/44,1%
«Наличие фибрина»	6/24%	19/55,9%
Глазное дно:
«Слабо офтальмоскопируется»	15/60%	26/76,5%
«Не офтальмоскопируется»	9/40%	8/23,5%

Вместе с тем, вышеперечисленные показатели достоверно различаются по сравнению со здоровым глазом (таблица 15). У больных с острым иридоциклитом существенно страдают острота зрения и КЧСМ, умеренно – ВГД, при рецидивирующих – острота зрения страдает почти в такой же степени, а КЧСМ – в меньшей, ВГД – повышено несущественно.

Таблица 15

Показатели остроты зрения, КЧСМ и ВГД больного глаза по сравнению со здоровым

Средние показатели	Больной глаз	Здоровый глаз	t-критерий
Все иридоциклиты
Остроты зрения	0,08±0,02	0,83±0,17	4,3816
КЧСМ, Гц	26,05±1,64	38,66±7,33	1,6788
ВГД, мм рт. ст.	24,3±1,07	20,25±3,84	1,0161
Острые
Остроты зрения	0,05±0,02	0,94±0,19	4,6597